Apelação Cível Nº 5033637-22.2022.4.02.5001/ES
RELATOR: Desembargador Federal ALCIDES MARTINS
RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta pela ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESP. SANTO objetivando a reforma da sentença (evento 35, 1º grau) que, nos autos dos embargos à execução apresentados em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR pleiteando a desconstituição da CDA e o crédito dela decorrente, tendo em vista a cobrança do crédito decorrente de ressarcimento ao SUS com fulcro no artigo 32 da Lei nº. 9.656/98, julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, sem condenação em custas e honorários advocatícios.
Em suas razões (evento 41, 1º grau) alega, em síntese, a não ocorrência do fato gerador da obrigação de ressarcimento ao SUS, ao argumento de que não é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão em relação a seus associados. Sustenta a violação ao princípio da vedação do enriquecimento sem causa, previsto no artigo 884 do Código Civil, bem como ao princípio da moralidade administrativa, inserto no artigo 37 da Constituição Federal.
Contrarrazões (evento 45, 1º grau) pela manutenção da sentença.
Manifestação do Ministério Público Federal (evento 5 do 2º grau) pela desnecessidade de sua intervenção no feito.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação.
A devolução consiste à análise da regularidade da cobrança e crédito de natureza não-tributária, decorrente da obrigação de ressarcimento ao SUS, instituída pelo artigo 32, da Lei n° 9.656/1998, conforme se verifica dos processos administrativos n° 33902.100.448/2010-06 e 33902.046.580/2008-32 (processo 0009088-48.2013.4.02.5001/ES, evento 1, OUT1, 1º grau).
O serviço de atendimento de saúde prestado pelo SUS é custeado pela sociedade civil e pelas empresas, mediante o recolhimento das contribuições sociais previstas para tal fim, nos moldes do art. 195, da Carta Constitucional.
Contudo, quando o usuário do plano de saúde utiliza um serviço de atendimento médico prestado pela rede pública que é coberto pelo plano de saúde contratado, a empresa privada (operadora) deixa de desembolsar a quantia com a qual arcaria se o consumidor tivesse sido atendido por um dos conveniados do plano privado.
O enriquecimento ilícito é incontestável pelo descumprimento das cláusulas contratuais, firmadas inter pars, eis que, em razão da prestação do serviço de saúde pela rede do SUS, a operadora privada é poupada de desembolsar a quantia correspondente à remuneração pelo mesmo serviço, defluindo daí a natureza indenizatória do denominado ressarcimento ao SUS.
O ressarcimento exigido no art. 32 da Lei 9.658/98 compatibiliza-se com o caráter complementar da participação das instituições privadas no sistema único de saúde, na forma preconizada no art. 199, da Constituição Federal, que assim dispõe:
“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Par. 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.”
Com efeito, a atuação das empresas privadas de assistência à saúde deve complementar a rede pública de saúde, e não o contrário.
Dessa forma, é lógico e legítimo que o Estado não tenha que suportar com todos os custos, não sendo admissível que contribua para o aumento dos lucros das empresas privadas, ainda que de forma indireta.
Tal entendimento encontra ainda respaldo no art. 197 da Constituição Federal, uma vez que a relevância pública do serviço de saúde exige que este atenda satisfatoriamente a toda a sociedade, devendo as pessoas jurídicas prestadoras de serviços de tal magnitude se submeter às normas administrativas aplicáveis.
Dentro de tal exegese, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADIN nº. 1.931-8/DF, manifestou-se pela constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98.
O Plenário deste Tribunal também já se pronunciou no sentido da constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98, editando o enunciado da Súmula nº 51:
“Súmula 51, TRF2: O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é constitucional.”
Encontra-se caracterizada, portanto, a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS.
No caso em comento, a ANS enquadrou a ora apelante como entidade de autogestão, conforme previsto no artigo 1º, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que assim prevê:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (g.n)
Assim, mesmo nos casos de planos em regime de autogestão, as entidades sem fins lucrativos que operam esses planos de saúde são consideradas operadoras e estão submetidas à incidência da legislação da saúde suplementar, e, por conseguinte, estão sujeitas ao ressarcimento ao SUS.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EXECUÇÃO FISCAL. EXCEÇÃO DE PRÉ EXECUTIVIDADE. MATÉRIAS COGNOSCÍVEL DE PLANO. HOSPITAL. ARTIGO 1º, § 2º DA LEI Nº 9.656/98. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO. I - Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face de Decisão que, em sede de Execução Fiscal proposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, rejeitou a exceção de pré-executividade, para determinar o prosseguimento do feito, com a penhora de bens de propriedade da executada. II - A doutrina e a jurisprudência admitem a Exceção de Pré Executividade, nas restritas hipóteses de falta de condições da ação e de pressupostos processuais para desenvolvimento regular do processo de execução, matérias essas alegáveis nos próprios autos da Execução Fiscal, sem que haja necessidade da propositura dos Embargos. III - A Lei nº 9.656, de 03 de Junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo, em seu artigo 1º, e § 2º, o seguinte: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) §2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração." IV- Deste modo, conforme ressaltado na r. decisão agravada, as entidades que criam para seus associados planos próprios devem ser consideradas operadoras de plano de assistência. Caso o contrário, o cidadão ficaria desprotegido do sistema da ANS nos casos de associações ou sociedades civis sem fins lucrativos, pois o objetivo é prestigiar o interesse público na área de assistência suplementar à saúde. (STJ, REsp 986.332/SC, Rel. Ministro JOSÉ DELGADO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 27/05/2008, DJe 23/06/2008; TRF2R-5ª Turma, AC nº 2002.51.01.0026193, Rel. Des. Fed. Vera Lúcia, DJU 13/01/2009) V - Recurso improvido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO TRF2 MARCUS ABRAHAM 18/11/2014)
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ANS. SEGURO SAÚDE. BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS . PROVA . AUSÊNCIA . MULTA . PROPORCIONALIDADE. 1. Apelação de sentença que rejeitou os embargos à execução opostos com o fim de extinguir a execução movida para cobrança de multa aplicada por se negar a operadora em promover a cobertura de procedimento a que estava obrigada por contrato, assegurar a consulta da beneficiária com hematologista. 2. Segundo o STJ, "O fato de se tratar de associação sem fins lucrativos, por si só, não gera direito à isenção no recolhimento das custas do processo, e para obtenção do benefício é mister a demonstração de miserabilidade jurídica". (REsp nº 1.281.360-SP, 4ª T., rel. Min. Luís Felipe Salomão, DJe 01/08/2016), o que não ficou caracterizado nos autos. 3. A recorrente é uma associação beneficente de classe e de utilidade pública, se constatando em seu portal que "disponibiliza para seu quadro associativo um sistema de beneficiação sem precificação e os benefícios coletivos médico e odontológico integram esse sistema. Em vista desses benefícios ligados à saúde, a APPAI esclarece o seguinte: os benefícios médico e odontológico são coletivos, com regulamentos originários celebrados em fase anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não adaptados", com o cadastro desses benefícios, com o seu respectivo rol de cobertura, no Sistema de Cadastro da ANS (SCPA), além de possuir registro provisório de funcionamento perante a agência reguladora. 4. Os planos sob a modalidade de autogestão recebem tratamento diferenciado quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro, razão pela qual seguem regramento distinto das demais modalidades. 5. A associação está obrigada contratualmente a garantir a realização de procedimento, cujo descumprimento com o avençado enseja a aplicação de penalidade prevista em ato normativo, inexistindo qualquer fato ou situação a desnaturar a relação existente entre a associação e beneficiária, como também entre a entidade e a agência reguladora. 6. A multa imposta se reveste de legalidade, encontrando seu fundamento de validade na Lei nº 9.656/98. 7. Majoração em 1% (um por cento) dos honorários advocatícios, em atendimento ao disposto no artigo 85, § 11, do CPC-2015, embutidos no encargo legal de que trata o artigo 1º, do Decreto-lei nº 1.025/69. 8. Apelação não provida.
(TRF-2ª Região, AC 0505001-41.2017.4.02.5101, RELATOR Desembargador Federal GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, SEXTA TURMA ESPECIALIZADA , Data da publicação
14/11/2019).
ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. SUBORDINAÇÃO DA APPAI ÀS NORMAS DA ANS. MULTA. ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. LEGALIDADE E LEGITIMIDADE DA MULTA IMPOSTA. APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDAS E PROVIDAS.
1. Trata-se de Remessa Necessária tida por interposta e Apelação Cível interposta pela ANS contra Sentença que julgou procedentes os pedidos formulados nos autos dos Embargos à Execução Fiscal ajuizados pela ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - APPAI -, em que objetiva a nulidade da Certidão de Dívida Ativa nº 4.002.000086/17-14, referente à multa administrativa em razão de negativa de cobertura do procedimento de ressonância magnética, conforme solicitação do médico assistente, infringindo o art. 12, I, da Lei 9.656/98, com penalidade prevista no art.77, c/c o art.10, V, da RN 124/2006. 2. A atividade exercida pela Apelada está prevista no art. 1º, II, da Lei 9.656/98, em que é estabelecido que as entidades de autogestão que operem produto, serviço ou contrato a que se refere o caput, se submetem às disposições da referida norma, não merecendo prosperar a alegação de que, por ser uma entidade associativa, classificada na ANS na modalidade de autogestão, não seria operadora de plano de saúde. 3. Contatou-se por meio de regular processo administrativo que a Operadora negou autorização para procedimento de cobertura obrigatória, violando o art. 12, inc. I, da Lei 9.656/98. 4. É irrelevante que o regulamento da Associação não preveja a cobertura do mencionado procedimento, por se tratar de procedimento de cobertura obrigatória, caracterizado como atendimento ambulatorial. 5. (...) 6. Apelação e Remessa Necessária conhecidas e providas.
(TRF-2ª Região, AC 0504786-65.2017.4.02.5101, RELATOR
Desembargador Federal GUILHERME DIEFENTHAELER, OITAVA TURMA ESPECIALIZADA, publicado no DJE-2ª Região em 25/05/2020).
Como destacado pelo Juízo a quo, a apelante é uma associação que tem por objetivo a prestação, sem qualquer forma de discriminação, de serviços nas áreas de saúde, educação, integração social, de acordo com suas disponibilidades financeiras, conforme caput do artigo 2º de seu estatuto social, eis que os parágrafos primeiro e segundo do artigo 2º do seu Estatuto determinavam que a AFPES poderia instituir e manter plano de saúde de acordo com a Lei nº 9.656/98, inclusive constituindo entidade com personalidade própria para sua gestão. O Estatuto estabelece, em seu artigo 61, que, além da contribuição mensal do associado, correspondente a 5% da remuneração constante do contracheque (artigo 60), a AFPES não se responsabiliza pelo pagamento de qualquer tipo de assistência médico-hospitalar, odontológica ou exames complementares realizados fora do hospital da entidade, sem prévia e expressa autorização de acordo com o Conselho Executivo.
Logo, a entidade configura-se como operadora de plano de assistência à saúde pelo sistema de autogestão/administração, ainda que tenha criado, posteriormente, um Plano de Saúde - denominado Plus, ao qual apenas uma pequena parte de seus associados aderiu, submetendo-se aos ditames do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
Sob outro prisma, constitui ônus da apelante, nos termos do art. 373, I, do CPC, a comprovação de que os beneficiários não tinham direito às coberturas que ocasionaram o ressarcimento ora executado - que não foi feito.
Deste modo, os argumentos deduzidos na apelação não são suficientes para desconstituir os créditos executados no bojo do processo nº 00090884820134025001, impondo-se a manutenção da sentença recorrida.
Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento à apelação, nos termos da fundamentação supra.
Documento eletrônico assinado por ALCIDES MARTINS, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002185637v2 e do código CRC 0c9776f0.
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