Apelação Cível Nº 5005059-31.2022.4.02.5104/RJ
RELATOR: Desembargador Federal FERREIRA NEVES
RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, contra a sentença ( - 2ª instância) proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Federal de Volta Redonda - Seção Judiciária do Rio de Janeiro, nos autos dos Embargos à Execução Fiscal nº 5005059-31.2022.4.02.5104, ajuizada pela UNIMED DE VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
O douto Magistrado a quo assim resume a espécie na r. sentença recorrida:
“Cuida-se de embargos à execução fiscal propostos pela UNIMED DE VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, com o objetivo de alcançar a desconstituição judicial das duas multas administrativas cobradas na execução fiscal nº 5005567-11.2021.4.02.5104.
A multa do processo administrativo sancionador nº 33910.001103/2018-11 veio a ser aplicada à operadora em razão do suposto cometimento da infração consistente em se exigir ou cobrar reajuste de contraprestação pecuniária devida por determinado beneficiário de plano de saúde em desacordo com a previsão contratual, ao passo que a multa do processo administrativo sancionador nº 25783.022251/2017-62 veio a ser imposta à operadora porque ela supostamente teria deixado de realizar, no modo e tempo devidos, o reembolso a que teria direito uma outra beneficiária de plano de saúde. A operadora ora embargante nega, contudo, na presente ação de embargos à execução fiscal, que tenha praticado alguma dessas infrações.
A embargada, por seu turno, na contestação apresentada no evento 9, defende a legitimidade da aplicação de ambas as multas com base nos elementos colhidos nos respectivos processos administrativos sancionadores.
Intimadas as partes a especificarem justificadamente as provas que pretendiam produzir, ambas informaram não terem interesse na produção de provas adicionais às já constantes dos autos.”
A seguir, julgou procedentes os pedidos deduzidos na exordial, nos quais a Embargante pleiteia, verbis:
“(...) sejam os presentes embargos julgados procedentes para reconhecer e declarar (I) a prescrição da pretensão punitiva; (II) reconhecer a nulidade do processo administrativo 25783.022251/2017-62 devido à ausência de indicação específica do dispositivo legal violado; (III) reconhecer a nulidade do processo administrativo 33910.001103/2018-11, visto que não seguiu os dispositivos legais; razão pela qual, em qualquer hipótese, a CDA que ampara a execução ora embargada é insubsistente eis que derivada de processos administrativos que violaram os princípios da legalidade e do devido processo legal, entre outros, devendo, por isso, ser extinta, eis que infirmada a presunção de liquidez, certeza e exigibilidade de que goza a dívida ativa”.
Por fim, a parte embargada/apelante foi condenada em honorários advocatícios sucumbenciais, “fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela embargante com a desconstituição judicial das multas administrativas”.
Em suas razões recursais ( - 1ª instância alega a Apelante, em síntese estreita: (1) que a despeito do juízo ter entendido “que a autarquia não requereu provas suficientes ao embargante e que o processo administrativo não fora suficientemente instruído” nos autos do PA n.º 33910.001103/2018-11, nos termos do art. 11 da RN 388/2015, cabe à operadora comprovar o cumprimento da obrigação ou a improcedência da denúncia no prazo da NIP; (2) que “ao impor a obrigação de a operadora demonstrar de forma inequívoca a improcedência da reclamação do consumidor, está de acordo com o princípio próprio de referidas relações jurídicas, onde a regra é a inversão do ônus da prova em favor do consumidor”; (3) que “os arts. 17, 18, 19 e 20, §2º, da RN 388/15, se referem a reclamação ou a solicitação de providências que não se enquadrem no procedimento da NIP”; (4) que “no processo administrativo, a Operadora é a entidade regulada que está sob investigação e tem o dever de provar que está cumprindo as normas regulamentares e contratuais (art. 36 da Lei nº 9.784/99)”; (5) que, no que toca ao PA n.º 25783.022251/2017-62, “não houve efetiva comprovação da regularidade dos reajustes pela embargante. Não há documento comprobatório da vinculação do beneficiário ao contrato de plano de saúde apresentado pela operadora, o qual, embora datado de dezembro de 2008, não foi anexado em seu inteiro teor, impossibilitando afastar a penalidade pecuniária imposta à operadora”.
Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.
Em suas contrarrazões ( - 1ª instância), a apelada pugna pelo desprovimento da apelação.
Nesta instância, o ilustrado Ministério Público Federal opina pela desnecessidade de intervenção no feito ().
A ação de origem (Processo nº 5005567-11.2021.4.02.5104), ajuizada em 24/5/2021, refere-se à cobrança de multa por infração administrativa, no montante de R$ 177.114,64 (cento e setenta e sete mil, cento e quatorze reais e sessenta e quatro centavos), atualizado em 10/5/2021 (informações disponíveis no sítio eletrônico da Seção Judiciária do Rio de Janeiro).
É como relato.
Inclua-se em pauta.
VOTO
Conheço da apelação, porquanto presentes seus pressupostos de admissibilidade.
Cinge-se a controvérsia à legitimidade ou não das multas aplicadas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, nos PA’s n.ºs 25783.022251/2017-62 e 33910.001103/2018-11, respectivamente, por deixar a operadora de custear as lentes importadas indicadas pelo médico da beneficiária para o procedimento FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LIO COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO; bem ainda, por exigir ou aplicar variação da contraprestação pecuniária por variação anual de custos de forma diversa da previsão contratual ao beneficiário em dezembro/2016 e dezembro/2017.
Como cediço, ao instituir a Agência Nacional de Saúde, órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, a Lei nº 9.961/2000 estabeleceu que é finalidade da referida agência “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.
Sobre a possibilidade de ingerência do Poder Judiciário nas decisões administrativas, assentou a C. Corte Constitucional que o controle jurisdicional deve cingir-se ao exame da legalidade ou abusividade dos atos administrativos. (STF, RE 1083955 AgR/DF, Primeira Turma, Rel. Min. LUIZ FUX, DJe 07.06.2019).
No que toca ao PA n.º 25783.022251/2017-62, verifica-se que a beneficiária demandou a ANS em razão da ausência de cobertura integral do procedimento de catarata, por não ter a operadora custeado as lentes importadas indicadas por seu médico assistente, tão pouco ter providenciado o respectivo reembolso do montante despendido.
Com efeito, não há se falar em ausência de recepção da solicitação de reembolso pela operadora, visto que consta da análise dos autos administrativos (, fl. 7), que a beneficiária procedeu à solicitação, em 27/6/2017, indicando, inclusive, o protocolo de n.º 36458420176281355607.
De outro lado, apesar de a operadora se manifestar, administrativamente, no sentido de que procederia ao reembolso a partir do encaminhamento da documentação, relatou a beneficiária que, ao se dirigir presencialmente ao atendimento, os documentos solicitados foram recusados pelo atendente, sob a alegação de que não efetuaria o reembolso integral do material, e que o reembolso em conformidade com o contrato, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) de cada lente, fora feito no mesmo dia em que realizada a cirurgia.
Consoante cediço, a RN n.° 387/2015, no inciso VI do art. 22 estabelece a cobertura obrigatória de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos relacionados aos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos da ANS. Por sua vez, o respectivo § 1º disciplina os requisitos nos seguintes termos:
§ 1º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;
III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e
IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta médica.
Verifica-se, no caso vertente, que o procedimento a que se submeteu a beneficiária é de cobertura obrigatória, portanto, descabida a previsão contratual de reembolso. Ademais, a operadora não comprovou ter cumprido os requisitos estabelecidos no art. 22, § 1º da RN n.º 387/2015, para os casos de divergência do material indicado pelo médico assistente, tampouco ter efetuado o reembolso integral do valor despendido na aquisição das lentes pela beneficiária no prazo de 30 (trinta) dias a partir da solicitação, em 27/6/2017. Verifica-se, nesse contexto, a ausência de elemento idôneo apto a afastar as conclusões da autuação.
Conclui-se, portanto, pela legitimidade da multa imposta, visto que a ANS agiu em conformidade com o poder normativo que lhe é conferido por lei, sendo certo que a operadora não acrescentou aos autos qualquer elemento concreto capaz de afastar a presunção de certeza e liquidez da cobrança oriunda do PA n.° 25783.022251/2017-62.
Lado outro, não se cogita o alegado erro de tipicidade deduzido na inicial, visto que o auto de infração especifica claramente que a infração está enquadrada na alínea I do art. 12 da Lei 9.686/1998 (, fl. 21).
Registre-se que a sanção cominada em observância aos parâmetros estabelecidos em lei não se afigura desproporcional ou desarrazoada, razão que desautoriza a intervenção do Judiciário no mérito administrativo para rever a quantificação da penalidade.
Já, quanto ao PA n.º 33910.001103/2018-11, o entendimento esposado na r. sentença merece ser mantido.
Isso porque, a própria ANS afirma () que, nos termos da regulamentação em vigor, não se exige a sua autorização para a aplicação dos índices de reajuste das contraprestações pecuniárias de planos coletivos (em que o vínculo do beneficiário com a operadora se dá por meio de uma entidade/empresa que o representa), prevalecendo o estabelecido nas cláusulas contratuais ou a livre negociação entre as partes, cabendo à operadora de plano de saúde comunicar a ANS os percentuais aplicados em até 30 dias após a aplicação, conforme previsto na Resolução Normativa nº 171/2008.
Acrescenta, desse modo, que conforme estabelecido no item G, subitem 5 do Tema XII do Anexo I da Instrução Normativa da DIPRO Nº 23/09, os valores das contraprestações de planos coletivos são reajustados na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data-base única. Nesse contexto, a carta assinada entre a operadora e a Associação de Aposentados e Pensionistas de Volta Redonda demonstra que houve concordância no reajuste de 23,35% para o ano de 2016 e de 18,17% para o ano de 2017 (6799777).
No presente caso, a operadora restou penalizada por não comprovar que o beneficiário estava vinculado ao contrato firmado com a Associação dos Aposentados e Pensionistas de Volta Redonda.
Não obstante, contrariamente à afirmativa da ANS, restou demonstrado nos autos que o demandante é usuário do plano de saúde operado pela apelante, mediante o contrato firmado entre a Associação dos Aposentados e Pensionistas de Volta Redonda e a Unimed Volta Redonda (, fl. 23). Ademais, o próprio beneficiário, na qualidade de aposentado, informa sua contrariedade com o reajuste da mensalidade de 23%, em dezembro de 2016, e 18%, em dezembro de 2017, demonstrando, ele mesmo, a existência de vínculo com a Associação referida e desta com a ora apelante.
Assim, se a regulação não exige a autorização da ANS para a aplicação dos índices de reajuste das contraprestações pecuniárias de planos coletivos (em que o vínculo do beneficiário com a operadora se dá por meio de uma entidade/empresa que o representa), o que legitima o reajuste aplicado no mês de aniversário do contrato assinado entre a operadora e a estipulante para os anos de 2016 e 2017, do qual o demandante é beneficiário, não restou caracterizada a infração pela conduta de exigir ou aplicar variação da contraprestação pecuniária por variação anual de custos de forma diversa da previsão contratual.
Por fim, a proposta defendida na inicial dos embargos, de incidência do art. 152 da Lei n.° 8112/1990 para aferição do prazo para finalização dos processos administrativos originários da cobrança, em razão da ausência de previsão na Lei n.° 9.784/1999 e na RN n.° 48/2023, é desprovida de respaldo legal, jurisprudencial e doutrinário, não havendo se falar em prejuízo manifesto à operadora ou nulidade dos procedimentos que excederam prazo não aplicável à espécie.-
Diante do exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação da ANS para, reformando a r. sentença, determinar o prosseguimento da execução quanto à dívida objeto do PA n.º 25783.022251/2017-62. Sem condenação da embargante/apelada em honorários advocatícios (Súmula n.º 168 do extinto TFR). Mantida a condenação da ANS em verba honorária, reduzida ao proveito econômico relativo ao cancelamento da dívida apurada no PA n.º 33910.001103/2018-11.
Documento eletrônico assinado por FERREIRA NEVES, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002101570v8 e do código CRC bd117fda.
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Signatário (a): FERREIRA NEVES
Data e Hora: 28/1/2025, às 16:34:9