Apelação Cível Nº 5027916-89.2022.4.02.5001/ES
RELATOR: Desembargador Federal ALCIDES MARTINS
RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta pela ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESPÍRITO SANTO – AFPES objetivando a reforma da sentença (Evento 36 do 1º grau), que julgou improcedente o pedido dos embargos à execução fiscal, relativa a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS das despesas com atendimento a beneficiários de planos privados de saúde.
Em suas razões, a apelante AFPES alega não ser operadora de plano de saúde em relação a seus associados que não aderiram ao plano de saúde “AFPES PLUS - P”, sendo descabido o ressarcimento ao SUS em razão do atendimento os mesmos. Afirma a inexistência de contrapartida calculada através de análise atuarial, mas mera contribuição associativa, bem como ser instituição sem fins lucrativos. Sustenta que a operação se assemelha ao “cartão desconto” ou pré-pagamento. Assenta a inexistência de rede credenciada, mas apenas um hospital.
Aponta que, por erro, inseriu em cadastro junto a ANS a listagem contendo todos os seus 5.300 associados, mas que apenas 239 são contratantes do plano de saúde plus. Discorre que “não só não aufere lucros, como também sequer tem compensados financeiramente os custos dos serviços contratados” (Evento 40 do 1º grau).
Devidamente intimada, a ANS não apresentou contrarrazões (Evento 49 do 1º grau).
O Ministério Público Federal manifestou ausência de interesse público a justificar sua intervenção no feito (Evento 5 do 2º grau)
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação.
Trata-se de apelação interposta pela ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESPÍRITO SANTO – AFPES objetivando a reforma da sentença (Evento 36 do 1º grau), que julgou improcedente o pedido dos embargos à execução fiscal.
O débito executado consiste em ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, com fundamento no artigo 32 da Lei nº 9.656/98, em razão de duas Autorizações de O serviço de atendimento de saúde prestado pelo SUS é custeado pela sociedade civil e pelas empresas, mediante o recolhimento das contribuições sociais previstas para tal fim, nos moldes do art. 195, da Carta Constitucional.
Contudo, quando o usuário do plano de saúde utiliza um serviço de atendimento médico prestado pela rede pública que é coberto pelo plano de saúde contratado, a empresa privada (operadora) deixa de desembolsar a quantia com a qual arcaria se o consumidor tivesse sido atendido por um dos conveniados do plano privado.
O enriquecimento ilícito é incontestável pelo descumprimento das cláusulas contratuais, firmadas inter pars, eis que, em razão da prestação do serviço de saúde pela rede do SUS, a operadora privada é poupada de desembolsar a quantia correspondente à remuneração pelo mesmo serviço, defluindo daí a natureza indenizatória do denominado ressarcimento ao SUS.
O ressarcimento exigido no art. 32 da Lei 9.658/98 compatibiliza-se com o caráter complementar da participação das instituições privadas no sistema único de saúde, na forma preconizada no art. 199, da Constituição Federal, que assim dispõe:
“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Par. 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.”
Com efeito, a atuação das empresas privadas de assistência à saúde deve complementar a rede pública de saúde, e não o contrário.
Dessa forma, é lógico e legítimo que o Estado não tenha que suportar com todos os custos, não sendo admissível que contribua para o aumento dos lucros das empresas privadas, ainda que de forma indireta.
Tal entendimento encontra ainda respaldo no art. 197 da Constituição Federal, uma vez que a relevância pública do serviço de saúde exige que este atenda satisfatoriamente a toda a sociedade, devendo as pessoas jurídicas prestadoras de serviços de tal magnitude se submeter às normas administrativas aplicáveis.
Dentro de tal exegese, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADIN nº. 1.931-8/DF, manifestou-se pela constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98.
O Plenário deste Tribunal também já se pronunciou no sentido da constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98, editando o enunciado da Súmula nº 51:
“Súmula 51, TRF2: O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é constitucional.”
Encontra-se caracterizada, portanto, a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS.
O fato de a AFPES ser associação sem fins lucrativos não afasta a aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998, tampouco sua submissão à atuação regulatória e fiscalizatória de polícia da ANS.
De acordo com o Estatuto Social da AFPES (Evento 1- ESTATUTO12 do 1º grau), a associação tem por “objetivo a prestação, sem qualquer forma de descriminação, de serviços nas áreas de saúde, educação, integração social, promovendo a integração de todas as pessoas na sociedade, segundo com suas disponibilidades financeiras” (art. 2º).
O documento elenca as receitas da Associação em seu art. 61, apontando entre as mesmas contribuições/mensalidades dos associados e seus dependentes (Evento 1- ESTATUTO14 do 1º grau).
Incluem-se o ressarcimento de diárias e despesas hospitalares efetuadas pelos associados e seus dependentes, bem despesas relativas a exames e outros serviços pagos pela AFPES, que não sejam cobertas pela contribuição mensal prevista no Estatuto.
O art. 20, §2º, assenta que os associados estão sujeitos, além do valor da contribuição mensal, a outras despesas, prevendo, em seu parágrafo único, a isenção de responsabilidade da Associação “pelo pagamento de qualquer tipo de assistência médico-hospitalar, odontológica ou exames complementares realizados fora do hospital da Entidade, sem prévia e expressa autorização conforme dispuser o Conselho Executivo” (Evento 1- ESTATUTO12 do 1º grau).
Tais disposições estatutárias caracterizam a prestação de serviços de saúde aos seus associados, inclusive em relação aos não integrantes do plano “Plus P”, como um plano de saúde na modalidade de autogestão, nos quais a pessoa jurídica administra seus programas de assistência à saúde sem lucratividade. É certo ainda que tal modalidade submete-se o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, porquanto há contraprestação pelo usuário.
Insta frisar, ainda que eventual fornecimento de desconto aos associados para o acesso a serviços médicos e odontológicos não descaracterizaria a qualidade de plano de saúde na modalidade de autogestão.
Transcrevo:
DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. ANS. AFPES. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. SUJEITA À LEI Nº.: 9.656/98. OPERAÇÃO POR MEIO DE CARTÃO DE DESCONTO. DESCABIMENTO. RESSARCIMENTO AO SUS. POSSIBILIDADE. APELO DESPROVIDO.
1) Apelação interposta pela ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESPÍRITO SANTO (evento 42/JFES), tendo por objeto a sentença (evento 38/JFES), que julgou improcedentes os pedidos formulados nos autos dos embargos à execução, afastando as seguintes alegações: 1) não ocorrência do fato gerador da obrigação de ressarcimento ao SUS, por se tratar de instituição civil de fins não econômicos; e que a contribuição dos associados não retiraria o caráter assistencial; e que sua atividade típica operacional não se assemelha aos planos de saúde, por prestar atividade assistencial de saúde, sem fins lucrativos; 2) nem todo atendimento ocorrido no SUS gera o dever de ressarcimento, mas somente os procedimentos que estariam cobertos pelos contratos firmados com as operadoras, sendo certo que o Hospital da apelante não atende aos serviços de Oncologia, Cardiologia e Oftalmologia.
2) O recurso versa acerca das seguintes controvérsias: 1) aferir se a apelante é considerada operadora de plano de saúde, em relação aos seus associados, na modalidade autogestão (Lei nº. 9.656/98); 2) aferir se a operação da AFPES é considerada cartão de desconto; 3) aferir se é devido o ressarcimento ao SUS pelo atendimento realizado por seus associados.
3) De início, o fato de a apelante ser considerada associação sem fins lucrativos não afasta a aplicação da Lei nº.: 9.656/98. Nesse contexto, o artigo 1º, inciso II, da referida lei dispõe que a operadora de plano de assistência à saúde é aquela “pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo”, a saber: contrato de “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”. Destarte, tratando-se de entidade associativa, a apelante é classificada na modalidade de autogestão, razão pela qual encontra-se subordinada às normas e à fiscalização da ANS.
4) Noutro eito, não há que se falar em operação por meio de cartão de desconto, voltados para serviços de saúde. A prestação de serviços de saúde aos seus associados, de forma genérica, em hospital específico, não se enquadra nas definições de cartão de desconto ou cartão pré-pago. Ao contrário, caracteriza-se como um plano de saúde na modalidade de autogestão sujeito ao disposto no art. 32, Lei nº 9.656/1998, que determina o ressarcimento ao SUS, inclusive em relação aos não integrantes do Plano Plus.
5) O ressarcimento ao SUS é cabível quando há efetivo atendimento prestado pelo Sistema Único de Saúde, não havendo qualquer vinculação ao contrato celebrado entre a Operadora de Plano de Saúde e o usuário. Portanto, considerando que a Associação embargante atua como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão quanto aos seus associados - todos os 5.300 - e oferece o Plano de Saúde Plus aos 239 que aderiram a tal modalidade, pagando valor adicional por este serviço ofertado, deve ser afastada a tese de que os não integrantes do Plano Plus não poderiam compor a lista de ressarcimento ao SUS.
6) Apelação desprovida (TRF2, AC 5011866-85.2022.4.02.5001, 6ª Turma Especializada, Red. Des. Fed. POUL ERIK DYRLUND, julgado em 29/04/2024).
APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ADMINISTRATIVO. ANS. AFPES. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. INSTITUTO QUE SE VINCULA AO EFETIVO ATENDIMENTO PRESTADO PELO SUS, E NÃO AO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. APELO DESPROVIDO.
1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela ASSOCIACAO DOS FUNCIONARIOS PUBLICOS DO ESPIRITO SANTO - AFPES em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Federal de Execução Fiscal de Vitória, que julgou improcedentes os pedidos veiculados nos embargos à execução opostos pela apelante em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.
2. A Execução Fiscal em análise objetiva a cobrança de crédito não tributário, decorrente da obrigação civil “ex lege” de ressarcimento ao SUS, instituída pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98, apurada no bojo do procedimento administrativo nº 33910015066201917 e consubstanciada na inscrição nº 32897-96, em razão de noventa Autorizações de Internação Hospitalar.
3. A aplicabilidade das Leis nº 9.656/1998 e nº 9.961/2000 não é afastada pelo fato da apelante ser uma associação sem fins lucrativos, sendo classificada na ANS na modalidade de autogestão. Nos termos do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, a embargante está subordinada às normas e à fiscalização da ANS.
4. A constitucionalidade do ressarcimento ao SUS foi confirmada em sede de repercussão geral, tendo o E. Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 597.064/RJ, fixado a seguinte tese: “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.
5. Não obstante o parágrafo único do art. 61 do Estatuto da AFPES estabeleça que esta "não se responsabilizará pelo pagamento de qualquer tipo de assistência médico-hospitalar, odontológica ou exames complementares a que se submeter o associado ou seus dependentes, fora do hospital da Entidade, sem que tenha havido prévia e expressa autorização conforme dispuser o Conselho Executivo", o que importa, para fins de ressarcimento, é que o atendimento pelo SUS tenha ocorrido, ou seja, o dever de ressarcir decorre, unicamente, da efetiva utilização do serviço médico da rede pública por parte do beneficiário de plano de saúde privado, sendo certo que, havendo coparticipação, o ressarcimento não será excluído, limitando-se, apenas, ao percentual que corresponderia à cobertura da Operadora.
6. Em que pese o art. 45 do Regimento Interno da AFPES consigne que os associados ficam responsáveis, integralmente, pelas despesas de diárias e taxas, no caso de internação hospitalar, revela-se cabível o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, haja vista a vedação de coparticipação integral pelo usuário (art. 2°, VII da Consu 08/98).
7. Assim, reconhecida a premissa de que a Associação embargante atua como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão quanto aos seus associados - todos os 5.300 (cinco mil e trezentos) - e oferece o Plano de Saúde Plus aos 239 (duzentos e trinta e nove) que aderiram a tal modalidade, pagando valor adicional por este serviço ofertado, deve ser afastada a tese de que os não integrantes do Plano Plus não poderiam compor a lista de ressarcimento ao SUS.
8. Ao propor a demanda, o requerente deve possuir um lastro probatório mínimo de seu direito, sendo ônus exclusivo da Entidade de Assistência à Saúde a comprovação manifesta da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento, dada a presunção de legitimidade, imperatividade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos, o que não ocorreu.
9. Apelação desprovida. Sem honorários recursais, em virtude da cobrança do encargo legal de 20% (vinte por cento), substitutivo da condenação do devedor em honorários advocatícios, na forma do Decreto-Lei n.º 1.025/69 (TRF2, AC 5036026-14.2021.4.02.5001, 6ª Turma Especializada, Red. Des. Fed. REIS FRIEDE, julgado em 17/04/2023).
EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS/ES -AFPES. NATUREZA JURÍDICA DE OPERADORA POR AUTOGESTÃO/ADMINISTRAÇÃO. SUJEIÇÃO À FISCALIZAÇÃO DA ANS. CARTÃO-DESCONTO/CARTÃO PRÉ-PAGO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS (ARTIGO 32, LEI Nº 9.656/1998). TEMA 345/STF. SÚMULA 51/TRF2ª REGIÃO.
1. A ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESPÍRITO SANTO – AFPES pretende a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em embargos de execução que objetivavam afastar a obrigação de ressarcimento ao SUS, cobrado pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS na forma do artigo 32 da Lei nº 9.656/1998.
2. A aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 não é afastada pelo fato de a apelante ser associação sem fins lucrativos. Nos termos do disposto no artigo 1º da Lei nº 9.656/1998 são consideradas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde as pessoas jurídicas que prestam serviço no Setor de Saúde Suplementar sob diversas formas: medicinas de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas, filantropias, autogestão, odontologias de grupo, cooperativas odontológicas e administradoras de benefício.
3. Diante da configuração da apelante e dos serviços oferecidos por ela, este Tribunal Regional Federal tem entendimento no sentido da caracterização da ASSOCIAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO ESPÍRITO SANTO – AFPES como um plano de saúde na modalidade de autogestão – e, nessa qualidade, sujeita-se ao disposto no art. 32, Lei nº 9.656/1998, que determina o ressarcimento ao SUS. Precedentes: TRF2/AC 5017132-53.2022.4.02.5001, rel. Des. Federal Guilherme Couto, Sexta Turma Especializada, julgada em 02/10/2023; e TRF2/AC 5035517-83.2021.4.02.5001, rel. Des. Federal Marcelo Pereira da Silva, Oitava Turma Especializada, julgada em 21/03/2023.
4. A oferta de “cartões de desconto ou pré-pagos”, visando diminuir o preço cobrado em procedimentos, consultas e serviços médicos prestados pelos parceiros credenciados, oferecidos para os associados que não optaram pelo Plano Plus não afasta a premissa de que a Associação embargante atua como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão.
5. Afastada a dúvida pela legalidade da cobrança diante da orientação do STF: “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos"- (Tema 345). No âmbito desta Corte Regional, o tema foi tratado no verbete nº 51 da súmula doTRF2.
6. Nenhuma Autorização de Internação Hospitalar -AIH foi objetivamente questionada pela autora. Sendo assim, os elementos trazidos aos autos não permitem concluir que houve indevida cobrança de ressarcimento ao SUS quanto aos serviços de saúde prestados aos beneficiários associados à AFPES.
7. Sentença mantida. Afastada a condenação em honorários recursais, uma vez que estes não foram fixados na instância de origem.
8. Recurso conhecido e desprovido. (TRF2, AC 5036028-81.2021.4.02.5001, 7ª Turma Especializada, Red. JFC MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO, julgado em 29/02/2024).
Sob outro prisma, não prospera, ainda, a tese de não ocorrência do fato gerador da obrigação de ressarcimento ao SUS, já que, conforme reconhecido pela própria ANS, não é todo atendimento ocorrido no âmbito do SUS que gera o dever de ressarcimento, mas somente os procedimentos que estariam cobertos pelos contratos firmados com as operadoras.
A atualização de dados cadastrais de beneficiários é obrigatória para todas as operadoras com registro ativo na autarquia federal, bastando que a operadora encaminhe o arquivo corrigido no mês subsequente à alteração, conforme determina a Resolução Normativa nº 295/2012 da ANS, in verbis:
Art. 6º A periodicidade de atualização de dados cadastrais de beneficiários é mensal.
§ 1º No primeiro envio, a operadora deve encaminhar para a ANS arquivos de atualização de dados contendo a totalidade de beneficiários existentes em sua carteira ou a informação de inexistência de beneficiários.
§ 2º Nos envios mensais subsequentes, a operadora deve enviar arquivo de atualização de dados contendo as informações de atualização mensal, informando os procedimentos de inclusão, retificação, mudança contratual, cancelamento e reativação de beneficiários ocorridos na respectiva competência mensal ou a informação de inexistência dos mesmos.
§ 3º As operadoras que não possuem beneficiários em seu cadastro, respeitado o disposto nas normas de manutenção e cancelamento de registro de produtos emitidas pela ANS, devem informar mensalmente a referida situação por meio do envio de arquivo de atualização de dados.
Ocorre que, no caso sob exame, não está demonstrada a exclusão da cobertura pela apelante, e, ante a insuficiência probatória, prevalecem as cobranças executadas nos autos correlatos, eis que a parte embargante não se desincumbiu de seu ônus de prova, conforme previsão contida no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.
Deste modo, os argumentos expostos não são suficientes para desconstituir os débitos executados.
Pelo exposto, voto no sentido de negar provimento à apelação para manter a sentença em sua íntegra.
Documento eletrônico assinado por ALCIDES MARTINS, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002019802v2 e do código CRC 69d253f3.
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Signatário (a): ALCIDES MARTINS
Data e Hora: 21/8/2024, às 15:40:15