Apelação/Remessa Necessária Nº 5006438-56.2022.4.02.5120/RJ
RELATOR: Desembargador Federal GUILHERME COUTO DE CASTRO
RELATÓRIO
Trata-se de remessa necessária e de duas apelações, a primeira interposta pelo ESTADO DO RIO DE JANEIRO e a segunda pela UNIÃO FEDERAL.
A sentença julgou procedente o pedido formulado por A. B. contra a União, o Estado do Rio de Janeiro e o Município de Nova Iguaçu, e determinou que os réus forneçam ao autor, continuamente, o medicamento Abiraterona 250 mg.
Na petição inicial, ajuizada em 4/7/2022, o autor afirma que tem 84 anos de idade; que foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata Gleason 8, estágio IV, PSA inicial 418, em estágio avançado, atingindo linfonodos, ossos, pulmão e outros órgãos; que iniciou tratamento no Hospital Federal do Andaraí; que a médica assistente lhe prescreveu o fármaco Abiraterona 250mg, 4 comprimidos de 12 em 12 horas, para dar continuidade ao tratamento, sob risco de óbito; que se trata de medicamento de alto custo, já que cada caixa custa, em média, R$ 10.699,99; que o autor é hipossuficiente e assistido pela Defensoria Pública; que a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 consagra como fundamento da República no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana; que o direito à saúde constitui direito social e que deve ser julgado procedente o pedido (evento 1). Deu à causa o valor de R$ 128.399,00.
No evento 9, Parecer do NATJUS.
No evento 10, a Magistrada deferiu a gratuidade de justiça e a tutela de urgência, “determinando que sejam fornecidos à parte autora o medicamento Acetato de Abiraterona 250mg (Zytiga®), consoante as respectivas prescrições médicas, no prazo de cinco dias.”. Face tal decisão, nenhum dos réus interpôs agravo de instrumento.
Em 6/9/2023, a sentença julgou procedente o pedido para “CONDENAR os réus, de forma solidária, sempre de forma articulada e em comunhão de esforços, ao fornecimento do medicamento ABIRATERONA 250MG, conforme laudo médico e receituário acostado aos autos; nada obstante, direciono o cumprimento do julgado, em primeiro lugar, à UNIÃO, seguida do ESTADO DO RIO DE JANEIRO e o MUNICÍPO DE NOVA IGUAÇU, RATIFICANDO a liminar anteriormente deferida. Sempre que solicitado, deverá o autor apresentar laudo médico atestando a necessidade de continuidade do uso do medicamento em questão.” (evento 55). O decisum ainda condenou os réus ao pagamento de honorários sucumbenciais de R$ 1.000,00, na forma do art. 85, §8º, do CPC.
Em sua apelação, o Estado do Rio de Janeiro requer a reforma da sentença. Aponta que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda; que não recebeu atribuição para prestar o serviço de tratamento oncológico almejado pela parte autora; que o feito deve ser extinto sem resolução do mérito em relação ao ente estadual; que não existe uma lista cerrada de medicamentos e tratamentos fornecidos pelo SUS em matéria de oncologia; que na rede pública, o paciente deverá buscar uma das unidades de atendimento, onde receberá a prescrição de seu tratamento e de eventuais medicamentos necessários; que o Estado é responsável pelas prestações de média complexidade, o que não inclui o fornecimento de medicamentos oncológicos e que é necessário o direcionamento da obrigação à União, conforme determinado no Tema 793 da repercussão geral do STF (evento 63).
Em seu apelo, a União requer a reforma da sentença. Aduz que toda a política oncológica do SUS é voltada para que o atendimento dos pacientes seja realizado por CACONs ou UNACONS, centros públicos ou privados, habilitados a fornecer tratamento integral, incluindo a realização de procedimentos rádio e quimioterápicos; que não deve ser deferida a entrega de medicamentos diretamente aos pacientes que não estejam vinculados a algum CACON/UNACON; que a incorporação de tecnologias em saúde no SUS depende de criteriosa avaliação da CONITEC; que “se o paciente entende fazer jus a um medicamento específico, o que é o caso dos autos, mesmo fornecendo o SUS todo o tratamento para combater a doença de que é portador, deve ele provar esta necessidade e a razão pela qual os tratamentos que lhe são disponibilizados não se mostram eficazes”; que deve ser privilegiado o tratamento previsto nos protocolos do SUS; que qualquer determinação judicial que comande o fornecimento de medicamento que não passou pelos requisitos legais de eficácia deve exigir, sob pena de ofensa ao art. 19-Q, § 2º, da Lei nº 8.080/90, prova cabal que demonstre a inefetividade do tratamento indicado pelo SUS, bem como a eficácia do medicamento pleiteado pela parte demandante; que a sentença julgou procedente o pedido com base em laudo elaborado por médico particular; que, todavia, só é admissível o fornecimento de medicamento pelo SUS quando o paciente é atendido por médico da rede pública; que a intervenção do Poder Judiciário na implementação de políticas públicas é sempre excepcional e somente como tal se justifica; que “Caso seja julgado procedente o pedido, o que não se espera, patente será a violação do princípio da impessoalidade, visto que, para o atendimento do pleito da parte autora, deixarão de ser observados os programas de saúde previamente estabelecidos, vale dizer, sem qualquer critério e sem a observância dos planejamentos existentes, serão adquiridos medicamentos para uma determinada e específica pessoa.”; que, subsidiariamente, deverão ser estabelecidas contracautelas; que a União não pode ser condenada a pagar honorários à DPU; que deve ser aplicada a súmula 421 do STJ e que deve ser reformada a sentença (evento 65).
Foram apresentadas contrarrazões (evento 72).
É o relatório.
GUILHERME COUTO DE CASTRO
Desembargador Federal – Relator
VOTO
Deve ser negado provimento aos apelos e à remessa necessária, data venia. A sentença é mantida em sua conclusão.
Aqui, o fármaco foi incorporado, como será adiante exposto.
Quanto às teses do Estado do Rio de Janeiro, a legitimidade dos entes federados para figurar no polo passivo está definida pelo Supremo Tribunal Federal com a publicação do acórdão do RE nº 855.178/SE (Tema 793), em 16/3/2015, sob a sistemática da repercussão geral. Confira-se a ementa do julgado:
“RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente.” (STF, RE 855178 RG, Relator(a): Min. LUIZ FUX, julgado em 05/03/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 13-03-2015 PUBLIC 16-03-2015)
Assentou-se que “O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo responsabilidade solidária dos entes federados, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente.”
Mais recentemente, em 23/5/2019, a Suprema Corte, ao analisar os embargos de declaração opostos no referido caso, deu nova redação à tese anteriormente fixada, nos seguintes termos: “Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.”
Assim, a responsabilidade solidária dos entes federados em fornecer tratamento adequado compele-os a figurar no polo passivo da demanda, isoladamente ou não. Veja-se, inclusive, que em 9/8/2022, o Estado do Rio de Janeiro informou nos autos que “o medicamento indicado ao autor encontra-se DISPONÍVEL em estoque, e, portanto, para a retirada o autor ou seu representante legal devidamente autorizado, deverá comparecer a esta Central de Recebimento de Mandados Judiciais – CMRJ, localizada na Rua México, nº 128, Térreo, Centro – Rio de Janeiro/RJ, de segunda à sexta-feira, de 09h às 14h, portando receituário médico original, atualizado, contendo a descrição do referido insumo, bem como um documento de identificação com foto, e assim poderá efetuar a retirada deste.” (evento 30), o que parece contradizer as teses agora levantadas em apelo.
De todo modo, a sentença já direcionou o cumprimento da obrigação à União, em primeiro lugar. E caso o ente estadual eventualmente suporte o ônus financeiro pelo fornecimento do fármaco, o Estado detém os meios para, se for o caso, requerer eventual ressarcimento, inclusive pela via judicial, conforme autorizado pelo Tema 793.
No mérito, o caso não é de estrita aplicação da tese fixada pelo STJ no julgamento do REsp nº 1.657.156/RJ (Tema 106), sob a sistemática dos recursos repetitivos.
O autor pediu a condenação dos réus ao fornecimento de medicamento cujo custo de cada caixa é de aproximadamente R$ 10.699,99 (evento 1).
Ou seja, a hipótese é de medicamento de alto custo, e sujeito ao Tema 6 de repercussão geral do STF (“Dever do Estado de fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo”), que proferiu decisão em parte contrária a pretensões da espécie, quando não está o bem incorporado, embora admitindo temperos, em julgamento não concluído.
Em 11/3/2020, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE nº 566.471, entendeu “que o Estado não é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo solicitados judicialmente, quando não estiverem previstos na relação do Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional, do Sistema Único de Saúde (SUS).”
Porém, as situações excepcionais existem e infelizmente ainda serão fixadas pela Suprema Corte, que ainda não terminou a apreciação, para a tese de repercussão geral.
O caso dos autos, todavia, trata de medicamento de alto custo incorporado ao SUS, e é isto que deve ser debatido: a possibilidade de o autor os obter administrativamente.
O laudo expedido por médica oncologista do Hospital Federal do Andaraí (unidade de saúde habilitada em oncologia e vinculada ao SUS como UNACON) e datado de 10/6/2022, atesta que o autor é “paciente com diagnóstico de adenocarcinoma de próstataGlison 8 – Estágio IV (osso) com PSA inicial de 418. (...) Tratamentos já realizados/Resultados: Iniciou tratamento com Leuprorrelina em novembro/2021 (...) e Abiraterona 250mg (...) apresentando excelente resposta clínica e laboratorial com PSA de 19/04/2022: 20,19 (...) Sobre a necessidade do tratamento (...) É urgente: Sim (...) Paciente com neoplasia metastática sensível a terapêutica instituída (...) É imprescindível: Sim (...) Há benefício de sobrevida global com a medicação (...) A ausência de fornecimento do medicamento (...) poderá ocasionar quais das seguintes consequências: (...) Risco de morte (...) Grave comprometimento do bem estar (...) O uso da medicação reduz a chance de progressão da doença (...) Medicamento comprovadamente proporciona ganho de sobrevida global (...) quadro clínico (...) neoplasia de próstata metastática sensível à associação com excelente resposta a Leuprorrelina e Abiraterona” (evento 1, OFIC7, com grifos nossos).
E conforme aponta o Parecer TÉCNICO/SES/SJ/NATJUS-FEDERAL Nº 0661/2022, “O Acetato de Abiraterona é um inibidor da biossíntese de androgênios Em combinação com Prednisona e terapia de privação androgênica (agonista de hormônio liberador de gonadotrofina ou castração cirúrgica), é indicado para: Tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático de alto risco, com diagnóstico recente, não tratados anteriormente com hormônios (mHNPC) ou pacientes que estavam em tratamento hormonal por não mais que três meses e continuam respondendo à terapia hormonal (mHSPC). (...) Para o tratamento do Adenocarcinoma de Próstata, o Ministério da Saúde publicou as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para o manejo desta patologia, por meio da Portaria n° 498 de 11 de maio de 2016, no qual consta a Abiraterona como uma opção de tratamento no câncer de próstata metastático resistente à castração. De acordo com recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a Abiraterona em julho/2019 foi incorporada ao SUS para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração em pacientes com uso prévio de quimioterapia.” (evento 9, com grifos nossos).
Em 24/7/2019 (portanto, anteriormente ao ajuizamento da ação), foi publicada a Portaria SCTIE/MS nº 38/2019, através da qual a Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Substituta, do Ministério da Saúde, decidiu pela incorporação do Abiraterona para o câncer de próstata metastático resistente à castração de pacientes com uso prévio de quimioterapia, exatamente o problema narrado.
Confira-se o inteiro teor da Portaria, com grifos nossos:
“PORTARIA Nº 38, DE 24 DE JULHO DE 2019
Torna pública a decisão de incorporar a abiraterona para o câncer de próstata metastático resistente à castração de pacientes com uso prévio de
quimioterapia, conforme a Assistência Oncológica no SUS, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
A SECRETÁRIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE SUBSTITUTA, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e com base nos termos dos art. 20 e art. 23 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:
Art. 1º Incorporar a abiraterona para o câncer de próstata metastático resistente à castração de pacientes com uso prévio de quimioterapia, conforme a Assistência Oncológica no SUS, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias.
Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.”
Assim, o fármaco já consta da dispensação. Ora, se ele já está incorporado ao SUS (e inclusive o autor o obteve administrativamente, até precisar ajuizar a ação), o seu fornecimento deve ocorrer nos termos normais a todos, inclusive ao autor. Do contrário, todos buscam imediatamente o fármaco mais caro, até mesmo antes de requerer administrativamente, à luz da Portaria e das normas de regulamentação aplicáveis a todos. E, em Judiciário com milhões de ações, não faltam juízes que sempre deferem os pedidos, atitude que parece politicamente correta, mas é apta a causar problemas, e sempre mais e mais ações.
Em suma, a ordem judicial parece desnecessária, e a sentença é mantida.
As teses da União parecem fruto do copiar e colar de outros modelos, sem se atentar para as particularidades do caso. A apelante aduz que a sentença julgou procedente o pedido com base em laudo elaborado por médico particular e que deve ser privilegiado o tratamento previsto nos protocolos do SUS. A simples leitura dos autos, todavia, revela que o medicamento foi prescrito por médica do Sistema Único de Saúde (Hospital Federal do Andaraí) e que, como visto acima, os protocolos do SUS já preveem o fornecimento do fármaco aqui pleiteado pelo autor.
No que se refere ao pedido de estabelecimento de contracautelas, a própria sentença já o fez, ao determinar que “Sempre que solicitado, deverá o autor apresentar laudo médico atestando a necessidade de continuidade do uso do medicamento em questão”.
Por fim, quanto à verba honorária, este subscritor sempre defendeu que, em demandas como a presente, nem deveria existir verba honorária, pois se trata de caso símile à jurisdição voluntária. Os órgãos públicos não podem deferir medicamento não incorporado a quem quer que seja e, enquanto a incorporação ainda é estudada, deferiu-se ao Judiciário (bem ou mal) fazer as vezes de administrador. Atuação materialmente administrativa e subjetivamente jurisdicional.
De qualquer modo, tem sido entendido que cabem honorários, mas por equidade, pois em jogo a saúde. E foi justamente essa a conclusão da sentença, proferida por culta Magistrada, que condenou os réus ao pagamento de honorários sucumbenciais fixados em R$ 1.000,00, o que é agora mantido.
Recentemente o Supremo Tribunal Federal decidiu o Tema 1.002 da repercussão geral, no qual firmou-se tese, datada de 26/6/2023: “1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2. O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição”. Desse modo, a possibilidade de fixação de verba honorária em favor da DPU é reconhecida, em atenção ao decidido pela Corte Suprema, e a sentença também é mantida neste aspecto.
Do exposto, voto no sentido de negar provimento à remessa necessária e aos apelos do Estado do Rio de Janeiro e da União Federal, sem majoração de verba honorária, diante do tema em questão. É o voto.
Documento eletrônico assinado por GUILHERME COUTO DE CASTRO, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001725189v3 e do código CRC 2ef64611.
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