Apelação Cível Nº 5000815-70.2019.4.02.5102/RJ

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO interposta pela CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - CEF contra sentença que julgou procedentes, em parte, os pedidos formulados pela parte autora, confirmando a liminar deferida, e condenando a Ré ao pagamento de compensação por danos morais arbitrados no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e em honorários de sucumbência, fixados no valor equivalente a 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, por ter dado causa à demanda.

Em suas razões recursais, a Apelante argumenta, em síntese, que inexistem falhas na prestação de serviço, não tendo sido comprovado que a parte autora tenha sofrido qualquer dano patrimonial ou extrapatrimonial por conduta da CEF, assim como não há nexo causal, não se justificando a indenização deferida. Aponta o caráter oportunista da demanda, com o propósito de obter enriquecimento sem causa. Alega que o quantum condenatório é excessivo, não havendo proporcionalidade entre a sentença proferida e os fatos narrados na peça exordial. Pugna pela reforma da sentença para afastar a condenação imposta à Apelante. Subsidiariamente, postula que seja reduzido o valor arbitrado à titulo de danos morais, bem como seja afastada a condenação em obrigação de fazer, invertendo-se o ônus sucumbencial (Evento 94).

Contrarrazões (Evento 101).

É o relatório.

Documento eletrônico assinado por THEOPHILO ANTONIO MIGUEL FILHO, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001698564v7 e do código CRC 1288d389.

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Apelação Cível Nº 5000815-70.2019.4.02.5102/RJ

VOTO

Conheço da apelação interposta, visto que presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos do recurso.

Na origem, trata-se de ação ordinária, originalmente proposta por WERNER EVALD ECKSTEIN, sucedido, em razão de seu falecimento, por seus herdeiros F. D. M. E. e W. D. M. E., em face da CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - CEF, a fim de obter o seguinte provimento jurisdicional, liminar e final:

a) que a CEF autorize o procedimento de internação e todo o tratamento do Autor até que reste superado o estado de urgência ou emergência, bem como se abstenha de indeferir a internação ou tratamento de outros casos de urgência ou emergência que venham a atingir a saúde do Autor no futuro, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00; 

b) que seja obrigada a incluir o Autor como beneficiário do plano de saúde (SAÚDE CAIXA) de forma provisória até o julgamento final desta ação, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00;

c) que arque com todas as despesas imediatas eventualmente cobradas pelo hospital em que o Autor está internado até o momento em que a tutela de urgência seja efetivamente cumprida, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00;

d) que seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais);

e) que seja condenada a ressarcir o Autor, inclusive em dobro, por eventuais danos materiais ocasionados pela negativa na prestação dos serviços;

f) que seja condenada a pagar eventuais custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que deverão ser arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.

Mediante análise das informações e documentos constantes nos autos, verifica-se que, em 26/12/2018 e 27/12/2018, o Autor ingressou com requerimentos administrativos para obtenção de pensão por morte de sua companheira, aposentada da Caixa Econômica Federal, falecida em 03/12/2018, perante o INSS e a FUNCEF (Evento 17, ANEXO2, e Evento 1, ANEXO3,  págs. 13 e 14, respectivamente.

Em 12/02/2019, o Autor requereu a renovação de sua inscrição como dependente perante o plano Saúde Caixa (Evento 1, ANEXO3, págs. 10-12), na nova qualificação de pensionista, com base no Regulamento RH043038 (Evento 1, ANEXO3, pgs. 39-40), cuja inscrição de pensionista por morte do titular condiciona-se aos seguintes critérios constantes do item 3.7.1:

(...) 3.7.1 Para inscrição de beneficiário pensionista no Saúde CAIXA é necessário que o proposto beneficiário atenda as condições abaixo cumulativamente: § Conste no SIAMS como beneficiário dependente direto/indireto, na data imediatamente anterior à data de falecimento do titular; § O cartão do Saúde CAIXA do beneficiário dependente se encontre com data válida na data do falecimento do titular; § Apresente documentação que comprove sua situação de pensionista no INSS e ou previdência complementar.

Entretanto, de acordo com o email enviado pela CEF em 13/02/2019, foram indicadas as seguintes pendências para a inclusão do Autor no plano Saúde Caixa: a) cópia de carta de concessão da pensão por morte emitida pelo INSS; e b) contracheques do INSS e da FUNCEF.

De acordo com as provas constantes nos autos, no dia 14/02/2019, o Autor necessitou de atendimento médico e internação em unidade de Pronto Socorro do Complexo Hospitalar de Niterói, que possui convênio com o plano Saúde Caixa,   (Evento 1 - ANEXO3).

Conforme consta nos autos, após sua internação no CTI, foi surpreendido com a negativa de prestação de serviços por parte do plano de saúde SAÚDE CAIXA, sob o argumento de que alguns procedimentos burocráticos ainda não foram concluídos para a obtenção do benefício de pensão por morte e, consequentemente, do plano de saúde, o que levou o Autor a socorrer-se do Poder Judiciário para obter a tutela antecipatória, consistente na obrigação de fazer, a fim de que pudesse receber o devido atendimento médico pelo plano de Saúde Caixa.

Diante da situação fática apresentada, o Juízo a quo deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos (Evento 20):

(...) DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação de tutela, determinando que a parte ré afaste provisoriamente o óbice da necessidade de concessão de pensão por morte perante o INSS e do benefício da Previdência Complementar (FUNCEF), bem como de outras exigências decorrentes, como a apresentação do número de matrícula e contracheques destas instituições, e, na inexistência de outras pendências/óbices, autorize o tratamento de saúde da parte autora, nos moldes do plano de saúde que faria jus, até a decisão administrativa dos referidos órgãos, oportunidade na qual o demandante deverá comunicar imediatamente a parte ré, apresentando a documentação pertinente.

Somente em 18/02/2019, a pensão por morte foi concedida ao Autor, consoante Carta de Concessão/Memória de Cálculo constante no Evento 31, ANEXO2, f. 2, tendo o mesmo vindo a óbito poucos dias depois, em 25/02/2019, em função de complicações das diversas enfermidades das quais era portador, conforme comprovado no Evento 31.

O cadastramento do Autor no plano SAÚDE CAIXA  foi efetivado com início de validade em 28/02/2019, portanto, após seu falecimento (Evento 39 - ANEXO2), não obstante sua condição de pensionista desde o falecimento de sua companheira, ocorrido em 03/12/2018.

Ressalte-se que se tratava de pessoa idosa, com 90 anos na data da propositura desta ação (14/02/2019), cujo pedido de pensão já tinha sido formulado desde dezembro/2018, estando lúcido quando foi internado, consoante registro efetuado no prontuário do Complexo Hospitalar de Niterói (Evento1 - ANEXO3, f.18), e já beneficiário do plano de Saúde Caixa na condição de dependente de sua falecida companheira, utilizando o plano regularmente, diante de seu precário estado de saúde, conforme cabalmente demonstrado nos autos.

Ademais, como bem destacado na sentença, "a negativa de autorização para atendimento de um paciente com grave estado de saúde, hospitalizado por ocasião de insuficiência cardíaca descompensada, conforme receituário supracitado, é um dano in re ipsa, não dependendo de outra prova a não ser do fato em si”.

Portanto, considerando todos os fatos e circunstâncias presentes no caso sob análise, não restam dúvidas de que o Autor sofreu abalo de ordem moral, a caracterizar o dano moral passível de ser indenizado, a teor do art. 5º, X, da Constituição Federal e artigos 186, 187 e 927 do CC.

O quantum fixado pelo Juízo de 1º Grau, inferior ao pedido na inicial, demonstra-se proporcional e razoável.

Também acertada a sentença ao confirmar a liminar concedida, visto que a descontinuidade da condição do Autor de beneficiário do plano SAÚDE CAIXA, sob a justificativa de pendências de ordem burocrática, decorrentes da demora para a concessão da pensão, que independiam da vontade do Autor, não justifica a recusa de atendimento, não podendo ser imputados a ele os gastos decorrentes de sua internação.

Desta feita, não há dúvidas quanto à ocorrência de falhas na prestação do serviço pela Apelante, a justificar a condenação imposta na sentença.

Diante do não provimento do apelo interposto, majoro em 1% (um por cento) os honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art. 85, parágrafo 11, do CPC.

Pelas razões anteriormente aduzidas, voto no sentido de negar provimento ao recurso de apelação interposto pela CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - CEF, nos termos da fundamentação supra.

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Apelação Cível Nº 5000815-70.2019.4.02.5102/RJ

EMENTA

administrativo. Código civil. dano material e moral. plano de saúde. recusa injustificada de atendimento. demora na concessão da pensão. pendências burocráticas. falhas na prestação de serviço. recurso não provido.

1. Em 26/12/2018 e 27/12/2018, o Autor ingressou com requerimentos administrativos para obtenção de pensão por morte de sua companheira, aposentada da Caixa Econômica Federal, falecida em 03/12/2018, perante o INSS e a FUNCEF.

2. De acordo com o email enviado pela CEF em 13/02/2019, foram indicadas as seguintes pendências para a inclusão do Autor no plano Saúde Caixa: a) cópia de carta de concessão da pensão por morte emitida pelo INSS; e b) contracheques do INSS e da FUNCEF.

3. No dia 14/02/2019, o Autor necessitou de atendimento médico e internação em unidade de Pronto Socorro do Complexo Hospitalar de Niterói, que possui convênio com o plano Saúde Caixa,  sendo surpreendido com a negativa de prestação de serviços, sob o argumento de que alguns procedimentos burocráticos ainda não foram concluídos para a obtenção do benefício de pensão por morte e, consequentemente, do plano de saúde, o que levou o Autor a socorrer-se do Poder Judiciário para obter a tutela antecipatória, a qual foi deferida, consistente na obrigação de fazer, a fim de que pudesse receber o devido atendimento médico pelo plano de Saúde Caixa.

4. Somente em 18/02/2019, a pensão por morte foi concedida ao Autor, tendo o mesmo vindo a óbito poucos dias depois, em 25/02/2019. O cadastramento do Autor no plano SAÚDE CAIXA  foi efetivado com início de validade em 28/02/2019, portanto, após seu falecimento, não obstante sua condição de pensionista desde o falecimento de sua companheira, ocorrido em 03/12/2018.

5. Considerando todos os fatos e circunstâncias presentes no caso sob análise, não restam dúvidas de que o Autor sofreu abalo de ordem moral, a caracterizar o dano moral passível de ser indenizado, a teor do art. 5º, X, da Constituição Federal e artigos 186, 187 e 927 do CC. O quantum fixado pelo Juízo de 1º Grau, inferior ao pedido na inicial, demonstra-se proporcional e razoável.

6. Acertada a sentença ao confirmar a liminar concedida, visto que a descontinuidade da condição do Autor de beneficiário do plano SAÚDE CAIXA, sob a justificativa de pendências de ordem burocrática, decorrentes da demora para a concessão da pensão, que independiam da vontade do Autor, não justifica a recusa de atendimento, não podendo ser imputados a ele os gastos decorrentes de sua internação. Não há dúvidas quanto à ocorrência de falhas na prestação do serviço pela Apelante, a justificar a condenação imposta na sentença.

7. Recurso de apelação interposto pela CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - CEF não provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso de apelação interposto pela CAIXA ECONÔMICA FEDERAL - CEF, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 13 de dezembro de 2023.

Documento eletrônico assinado por THEOPHILO ANTONIO MIGUEL FILHO, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001698566v6 e do código CRC 221ef1cd.

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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO ORDINÁRIA DE 13/12/2023

Apelação Cível Nº 5000815-70.2019.4.02.5102/RJ

RELATOR: Desembargador Federal THEOPHILO ANTONIO MIGUEL FILHO

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal THEOPHILO ANTONIO MIGUEL FILHO

Votante: Desembargador Federal THEOPHILO ANTONIO MIGUEL FILHO

Votante: Juiz Federal FABRICIO FERNANDES DE CASTRO

Votante: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

CLAUDIA RIBEIRO SIMÕES

Secretária