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Agravo de Instrumento Nº 5014580-83.2022.4.02.0000/ES

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5000271-14.2021.4.02.5005/ES

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de fornecimento do medicamento CETUXIMABE para tratamento do autor diagnosticado com neoplasia maligna do cólon de estádio IV (CID10: C18)

Na decisão agravada  (evento 71, DESPADEC1), o MM Juízo a quo indeferiu a concessão da tutela antecipada, sob argumento que o requisito "fumus boni juris" não restava cumprido, com base em  nota técnica e pesquisa realizada no banco de dados do E-NATJUS no sentido de o medicamento apresentar risco à vida do paciente.

Em suas razões (evento 1, INIC1), requer a agravante a reforma da decisão com o deferimento do fármaco pleiteado, sob argumento restarem preenchidos os requisitos elencados pelo STJ, no julgamento do Recurso Especial nº 1.657.156-RJ (Tema nº 106), para deferimento de medicamentos com registrado na ANVISA, mas não disponibilizados pelo SUS, aduzindo que há laudo médico indicando o fármaco CETUXIMABE para o caso clínico da autora.

Tutela antecipada recursal deferida por este Relator (evento 4, DESPADEC1).

Contrarrazões apresentadas pelo Estado do Espírito Santo (evento 21, CONTRAZ1).

Contrarrazões apresentadas pela União Federal (evento 22, CONTRAZ1).

É o relatório.

Documento eletrônico assinado por SERGIO SCHWAITZER, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001311860v4 e do código CRC a709d7eb.

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Signatário (a): SERGIO SCHWAITZER
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Agravo de Instrumento Nº 5014580-83.2022.4.02.0000/ES

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5000271-14.2021.4.02.5005/ES

VOTO

No exercício do juízo de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento, eis que presentes os requisitos e pressupostos recursais.

Conforme já relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de fornecimento do medicamento CETUXIMABE para tratamento da agravante, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon de estádio IV (CID10: C18)

Nos termos da decisão que deferiu a tutela antecipada recursal, os pressupostos elencados no art. 300 do CPC restam observados sendo a “probabilidade do direito” preenchida pelo cumprimento dos requisitos da Tese nº 106 do Eg. STJ, e o “perigo de dano” pelo laudo de médico de hospital cadastrado como CACON/UNACON.

Conforme laudo médico anexo aos autos (LAUDO), a autora é portadora de adenocarcinoma de cólon com metástase pulmonar e hepática e adrenal, já tendo sido submetida a múltiplas abordagens. Que a partir da análise molecular do gene RAS verificou-se ser este sem mutação, sendo indicado ao seu caso clínico o uso do fármaco CETUXIMABE que, associado à quimioterapia, proporcionaria maior taxa de resposta, gerando aumento do tempo livre de progressão e sobrevida global da paciente.

Parecer no NAT (PARECER) confirma que o uso de Cetuximabe  deve ser limitado à pacientes com tumores que apresentem expressão do gene KRAS natural, ou seja, sem mutação, que é o caso clínico da agravante. 

No caso em análise, o medicamento está registrado na ANVISA, o que, em conjunto com a prescrição médica demonstrativa da sua imprescindibilidade e com a comprovação de que a agravante não possui condições de arcar com o custo do tratamento, demonstram a obrigação de fornecimento pela Administração.

Verifica-se, pois, o preenchimento dos requisitos para o fornecimento da medição pretendida, conforme o TEMA106/STJ (REsp 1.657.156/RJ), que fixou a tese de que para a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige-se a presença cumulativa de três requisitos, quais sejam, (i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como, da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS, (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito, e (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento

Conclusão esta que se manteve hígida nos autos, não tendo sido apresentados no recurso elementos capazes de infirmar seus fundamentos, razão pela qual transcrevo os termos da decisão que deferiu a tutela antecipada recursal, porquanto elucidativos, didáticos e precisos, os quais adoto expressamente como razões de decidir: 

No caso dos autos subjacentes, trata-se do fornecimento de medicamento de alto custo, hipótese na qual ainda não há requisitos objetivos determinados pelo Eg. STF, devendo a avaliação ser feita a partir de cada caso concreto:

“SAÚDE - ASSISTÊNCIA - MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO - FORNECIMENTO.

Possui repercussão geral controvérsia sobre a obrigatoriedade de o Poder Público fornecer medicamento de alto custo.

(RE 566471 RG, Relator(a): Min. MARCO AURÉLIO, julgado em 15/11/2007, DJe-157 DIVULG 06-12-2007 PUBLIC 07-12-2007 DJ 07-12-2007 PP-00016 EMENT VOL-02302-08 PP-01685)

No julgamento do RE 566471 RG, realizado em 11/03/20, “O Tribunal, por maioria, apreciando o tema 6 da repercussão geral, negou provimento ao recurso extraordinário...  Em seguida, o Tribunal deliberou fixar a tese de repercussão geral em assentada posterior. ... Plenário, 11.03.2020.”

Assim, uma vez que o fármaco pleiteado (CETUXIMABE) possui registro na ANVISA, passa-se a análise dos requisitos exigidos na matéria inscrita no Eg. STJ, sob o Tema de nº 106, afetado ao rito do art. 1.036 e seguintes do CPC, assim decidida no Recurso Especial nº 1.657.156-RJ (2017/0025629-7):

“TESE FIXADA: A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

 (EDcl no REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/09/2018, DJe 21/09/2018)

Pois bem. A autora é portadora de neoplasia maligna do cólon em estádio IV (CID10: C18), com recomendação médica inicial de tratamento a partir do fármaco AVASTIN (bevacizumabe).

O respectivo medicamento fora deferido liminarmente pelo Juízo a quo, com o cumprimento do fornecimento por partes dos réus, começando a autora a utilizar o mesmo em seu tratamento, conforme petição do evento 31 daqueles autos (evento 31, PET1).

Todavia, em recentes exames, constatou-se o aumento dos nódulos cancerígenos, tendo sido requerida pela médica responsável pelo tratamento da autora (Dra. Kamila M. E. Moulin - CRMES/11227), a substituição deste, por meio do medicamento CETUXIMABE.

O Juízo de piso deferiu a substituição do medicamento, todavia, indeferiu tutela antecipada, por entender ausente a probabilidade do direito alegado, em observância à nota técnica do E-NATJUS com parecer não-favorável ao medicamento em questão.

Em casos de fornecimento de medicamentos com registro na ANVISA, mas não disponibilizados pelo SUS, deve o órgão julgador observar o cumprimento dos requisitos supramencionados constantes no Tema nº 106/STJ.

Nesse sentido, há laudo médico prescrevendo o uso do fármaco CETUXIMABE, na dosagem de 400mg/m² EV, seguido de manutenção com 500 mg/m², a cada 2 semanas, não tendo as outras terapias alternativas ou tratamentos similares apresentado respostas suficientes para a patologia (evento 1, OUT3

A nota técnica que serviu como fundamento da decisão de indeferimento pelo Juízo a quo é contraposta por outra nota técnica do mesmo órgão anexada pela autora no evento 1, OUT9 (evento 1, OUT9), e neste há conclusão pelo fornecimento do medicamento CETUXIMABE para o caso clínico da autora, observado o fato de que, nos termos do laudo médico, o gene KRAS do tumor da autora é natural, sem mutações:

5. Para o tratamento do câncer de cólon e reto, o Ministério da Saúde (MS) publicou as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT)1 , por meio da Portaria MS/SAS n° 958, de 26 de setembro de 2014. Assim, para o tratamento do quadro apresentado pelo Autor – adenocarcinoma de cólon estágio IV ou doença recidivada, elencam-se as seguintes opções terapêuticas: ressecção cirúrgica para lesões localmente recidivadas, lesões obstrutivas ou hemorrágicas, metástase pulmonar ou metástase hepática, como procedimento primário ou após quimioterapia paliativa regional ou sistêmica. Radioterapia paliativa, com finalidade antiálgica ou hemostática. Quimioterapia paliativa regional hepática ou sistêmica. 

6. No que tange ao tratamento quimioterápico, a referida DDT propõe o seguinte esquema quimioterápico: terapia baseada em Fluoropirimidina, associada ou não a Oxaliplatina, Irinotecano, Mitomicina C, Bevacizumabe, Cetuximabe ou Panitumumabe, observando-se características clínicas do doente e condutas adotadas no hospital1 . 

7. O pleito Vemurafenibe 240mg não está previsto na referida DDT para tratamento do câncer de colon. 8. Destaca-se que conforme descrito na DDT o uso de quimioterapia paliativa contendo Cetuximabe ou Panitumumabe é de limitada aplicação prática, em 3ª linha de quimioterapia, com expressão tumoral do gene KRAS conhecida. Quando usada, deve ser limitada aos doentes com tumores que apresentem expressão do gene KRAS natural, pois os doentes com tumores expressando KRAS mutado [caso apresentado pelo Autor], logram piores resultados terapêuticos com o uso destes medicamentos1 .

Assim, embora o NATJUS do primeiro grau tenha se manifestado como não favorável ao pedido da demanda, o relatório médico e as demais provas dos autos demonstram a probabilidade do direito, bem como do perigo de dano irreversível, eis ser tratar de quadro grave de saúde, restando cumprida a exigência de comprovação, por meio de laudo médico fundamentado da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ausência de alternativa terapêutica fornecida pelo SUS

A incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito também resta observada, tendo em vista parecer do NATJUS (evento 1, OUT9) com a informação de que o frasco-ampola com 100mL, possui preço de R$ 4.152,99, sendo certo que a receita médica indica a dosagem de de 400mg/m² a cada duas semanas, logo, para 1 mês seriam necessário 8 frascos, aproximadamente. 

Assim, considerando que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, encontrando-se em tratamento em hospital público, e que o valor mensal do medicamento é superior a 3 (três) salários mínimos/2022, entende-se satisfeito o requisito exigido de “incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito”.

Por fim, a existência de registro na ANVISA do medicamento consta no parecer do NAT (evento 1, OUT9).

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. SOLIDARIEDADE DOS ENTES FEDERATIVOS. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO À SEPARAÇÃO DOS PODERES. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANCÊR DE COLÓN. HIPOSSUFICIÊNCIA. FIXAÇÃO DE MULTA. CABIMENTO. RECURSOS DE APELAÇÃO E REMESSA OFICIAL NÃO PROVIDOS. 1. A jurisprudência resta pacificada no sentido de que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária entre a União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios; por conseguinte, qualquer um dos entes federativos possui legitimidade para figurar no polo passivo de feitos que busquem assegurar fornecimento de medicamentos. 2. A saúde é um direito social (artigo 6º da CF/88), decorrente do direito à vida (art. 5º, da CF/88), certo que a Constituição Federal disciplina, como um dever do Estado a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de doenças e seus agravos, com acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196 da CF). 3. O direito à saúde, além de qualificar-se como um direito fundamental inerente a todas as pessoas, representa consequência indissociável do direito à vida. Desse modo, o Poder Público não pode mostrar-se indiferente à efetivação do direito à saúde, sob pena de incorrer em censurável comportamento inconstitucional. 4. O argumento da falta de condições orçamentárias não pode ser utilizado como obstáculo para efetivação do direito à saúde, o qual é direito fundamental integrante do mínimo existencial. Dessa maneira, no que concerne a garantia mínima, não faz sentido condicionar a efetivação do direito à previsão orçamentária. 5. Os direitos fundamentais relacionados ao mínimo existencial não podem se subordinar à discricionariedade do administrador, justificando intervenção do Poder Judiciário quando não houver, por parte do poder público, o devido suprimento às necessidades básicas do indivíduo. 6. O direito à saúde, além do aspecto coletivo, constrói-se como direito fundamental subjetivo de cada indivíduo. Por conseguinte, ainda, que ao estabelecer as políticas públicas, seja possível priorizar a tutela das necessidades coletivas, isso não significa negar ao direito à saúde a condição de direito de titularidade individual. A efetivação do direito à saúde envolve o direito à obtenção de diversas prestações materiais (como tratamentos, medicamentos, exames, internações, consultas, etc), garantindo-se assim o mínimo essencial para preservar a dignidade da pessoa humana. 7. A intervenção do Poder Judiciário, no caso em tela, não viola a separação dos poderes, isso porque a concretização dos direitos fundamentais não pode ficar condicionada à boa vontade do Administrador, sendo de suma importância que o Poder Judiciário atue como órgão "controlador" da atividade administrativa. 8. Destaque-se que a jurisprudência pátria tem entendimento sedimentado quanto ao dever de fornecimento pelo Poder Público de medicamentos imprescindíveis para o tratamento da moléstia, diante da incapacidade financeira do paciente, tutelando assim o direito à saúde como mínimo existencial, núcleo da Dignidade da Pessoa Humana. Nesse universo se insere, inclusive, os medicamentos não previstos na relação do SUS. Precedentes E. STJ. 9. No caso, o autor padece de "Neoplasia Maligna de Colón", necessitando do medicamento CETUXIMABE para o tratamento da doença que lhe acomete, uma vez que os procedimentos/medicamentos a que esteve submetido anteriormente, até julho de 2009, mostraram-se ineficazes para curar ou para atenuar sua enfermidade. No entanto, referido medicamento tem um alto custo, inviável para a atual situação financeira do apelado, o qual inclusive teve deferido os benefícios da justiça gratuita. 10. Desse modo, e ante a gravidade do quadro de saúde do apelado, faz-se necessário o fornecimento do medicamento CETUXIMABE, na quantidade de 400 mg como dose de ataque, seguido de dose semanal de 250 mg, correspondente a 08 frascos de 100 mg na primeira semana e 05 frascos de 100 mg por semana, até progressão da doença ou toxidade proibitiva, pelo período necessário para o seu pleno tratamento, conforme recomendação médica. 11. No tocante a multa diária fixada na r. sentença, tal medida visa garantir que a obrigação de fazer seja cumprida e encontra amparo no ordenamento jurídico pátrio. Precedente STJ. 12. Preliminares rejeitadas. Remessa oficial e Recursos de Apelação da União Federal, do Estado de São Paulo e do Município de Campinas não providos. (APELAÇÃO/REMESSA NECESSÁRIA - 1717645; ApelRemNec 0006754-05.2010.4.03.6105 RELATOR:DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO SARAIVA, TRF3 - QUARTA TURMA, DATA:02/08/2018)

CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. NECESSIDADE COMPROVADA MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ENTENDIMENTO DO STJ (RESP 1.657.156/RJ) REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIAMENTE REFORMADA. 1. Requer a parte autora o fornecimento do medicamento CETUXIMABE (ERBITUX), essencial ao tratamento de câncer no cólon (CID C 18), conforme prescrição médica. 2. O Supremo Tribunal Federal firmou entendimento no Tema 793, por ocasião do julgamento do RE n.º 855.178-RG/SE, afetado pela sistemática dos recursos repetitivos, a tese de que: "O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente." (RE 855178 RG, Relator(a): Min. LUIZ FUX, julgado em 05/03/2015, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-050 DIVULG 13-03-2015 PUBLIC 16-03-2015). 3. A questão afeta ao fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS já foi analisada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.657.156/RJ, em sistemática de repetitivos, exigindo-se a presença cumulativa: a) relatório médico indicado a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, bem como a ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; b) a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; e c) o registro na ANVISA do medicamento. 4. A necessidade do tratamento postulado está devidamente comprovada, conforme relatório de médico especialista, à fls. 14, que indicou que a parte autora é portadora de adenocarcinoma de cólon (CID C18), bem como apontou o uso do medicamento CETUXIMABE (ERBITUX) como sendo o tratamento adequado. 5. A "incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito", apontada pela jurisprudência, refere-se à demonstração de hipossuficiência daquele que requer o medicamento, não se exigindo comprovação de pobreza ou miserabilidade. Este requisito foi devidamente cumprido, considerando que se trata de medicamento de alto custo, o que atrai a presunção da condição de hipossuficiente. 6. O medicamento em questão já foi aprovado pela ANVISA, com nome comercial "ERBITUX", sob registro n.º 1008903357. 7. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ag.Reg. na Ação Rescisória 1.937/DF, Relator Ministro Gilmar Mendes, por meio de seu Plenário, concluiu pela possibilidade de condenação da União ao pagamento de honorários de sucumbência em favor da Defensoria Pública da União após a EC 80/2014, afastando a aplicação do entendimento constante do enunciado nº 421 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 8. No caso presente, em razão da baixa complexidade da matéria, mostra-se razoável a fixação dos honorários no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), pro rata, mediante apreciação equitativa, considerando o trabalho realizado pelo advogado durante o curso processual e o tempo exigido para o seu serviço, inclusive em grau recursal. 9. Apelações do Município de Juiz de Fora e do Estado de Minas Gerais providas, a fim de reduzir os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados pelo juízo de origem e rateá-los entre todos os entes federados, ora réus. Remessa oficial parcialmente provida. (AC 0014690-24.2014.4.01.3801, DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS AUGUSTO PIRES BRANDÃO, TRF1 - QUINTA TURMA, e-DJF1 07/10/2020 PAG.)

Ante o exposto, presentes a probabilidade de direito e o perigo de dano, defiro a antecipação da tutela recursal, para determinar aos Agravados, que providenciem o fornecimento da medicação solicitada, no prazo de 60 (sessenta) dias, por um período que assegure 3 (três) meses de tratamento, devendo eventuais alegações de descumprimento serem submetidas ao MM. Juízo a quo, consoante aplicação analógica do art. 516, II, do CPC.

Em face do exposto, voto no sentido de dar provimento ao agravo de instrumento interposto, confirmando a tutela antecipada recursal anteriormente deferida.

Documento eletrônico assinado por SERGIO SCHWAITZER, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001311861v9 e do código CRC 48928994.

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Data e Hora: 27/2/2023, às 0:2:22

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Agravo de Instrumento Nº 5014580-83.2022.4.02.0000/ES

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5000271-14.2021.4.02.5005/ES

EMENTA

CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. TEMA 106/STJ. PRESENTE OS REQUISITOS. ART. 300, CPC. DEFERIMENTO DO INSUMO.

- O  STJ, no julgamento do RESP 1.657.156 – RJ, firmou a seguinte tese (Tema 106): “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.”

- Presentes os requisitos do art. 300 do NCPC, sendo a “probabilidade do direito” pelo preenchimento dos requisitos da Tese nº 106 do Eg. STJ, e o “perigo de dano” pelo laudo de médico de hospital cadastrado como CACON/UNACON pelo poder público, o deferimento do fármaco é medida que se impõe.

- Agravo de Instrumento provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, dar provimento ao agravo de instrumento interposto, confirmando a tutela antecipada recursal anteriormente deferida, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 01 de março de 2023.

Documento eletrônico assinado por SERGIO SCHWAITZER, Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001311862v4 e do código CRC 176a50b8.

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Data e Hora: 6/3/2023, às 2:59:20

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO ORDINÁRIA DE 01/03/2023

Agravo de Instrumento Nº 5014580-83.2022.4.02.0000/ES

RELATOR: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Desembargador Federal LUIZ PAULO DA SILVA ARAÚJO FILHO

Votante: Desembargadora Federal LETICIA DE SANTIS MELLO

CLAUDIA RIBEIRO SIMÕES

Secretária