Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta por N. A. M. (Evento 84) contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos que objetivavam a condenação da Caixa Econômica Federal – CEF, através do plano de saúde CAIXA SAÙDE, a garantir a cobertura integral para realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) e tudo o que for necessário para sua realização.

A parte dispositiva da sentença tem o seguinte teor (Evento 76):

“Isto posto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO e condeno a autora nas custas processuais e em honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da causa.”

A apelante narrou que é portadora de obesidade grau I, hipertensão arterial sistêmica, esteatotose hepática grave e diabetes tipo II, necessitando de intervenção cirúrgica bariátrica. Todavia, o procedimento lhe foi negado, sob a alegação de não enquadramento da autora aos requisitos mínimos.

Preliminarmente, a apelante defende a existência de error in procedendo e de error in judicando, decorrente da rejeição do pedido de aditamento da petição inicial.

Segundo a apelante, seria evidente a violação ao artigo 493 do Código de Processo Civil.

No tocante ao mérito, a apelante ressalta o julgamento do agravo de instrumento 5005716-61.2019.4.02.0000, no qual foi reconhecida a utilização dos critérios estabelecidos na Resolução do Conselho Federal de Medicina para a configuração dos requisitos que recomendam a cirurgia bariátrica.

Requer o provimento do recurso para anular a sentença que restabeleça a marcha processual, determinando a abertura de vista à ré para que se pronuncie acerca dos documentos novos que foram apresentados pela ora Apelante através do evento 59, ou, alternativamente, reformar a sentença “fazendo valer, desta feita, por força do fato novo superveniente, a garantia da ampla cobertura contratada pela autora , tudo na forma como pleiteado no inciso II, da alínea “a”, do tópico V, da petição inicial, obrigando a parte Ré, de conseguinte, a reembolsar-lhe o devido, devendo tal ser apurado na fase do cumprimento da sentença.”

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS apresenta suas contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença (Evento 92).

Consta dos autos a informação do julgamento do agravo de instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000, parcialmente provido para que a CEF autorize o procedimento médico mediante a comprovação de que a autora preenche os requisitos estipulados pelo CFM (Evento TRF2 n° 1).

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Documento eletrônico assinado por MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001085924v3 e do código CRC 5988081c.

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Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

VOTO

Conheço do recurso de apelação, porque presentes os pressupostos legais.

Conforme relatado, a apelante pretende a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos que objetivavam a condenação da Caixa Econômica Federal – CEF, através do plano de saúde CAIXA SAÚDE, a garantir a cobertura integral para realização de cirurgia baritátrica (gastroplastia) e tudo o que for necessário para sua realização.

Consultando os autos, verifica-se que a negativa de atendimento adotada pela CAIXA SAÚDE se limita à ausência de previsão no contrato e à divergência com os requisitos para o procedimento autorizado pela ANS, que exigiria Índice de Massa Corpórea (IMC) superior ao que a autora apresentava.

Os argumentos foram afastados no julgamento Agravo de Instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000 (Evento 49), a seguir transcritos:

“O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde (...) o só fato de tal procedimento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo (TJ/DFT, 5.ª Turma Cível, APELAÇÃO 0723535-15.2018.8.07.0001, Desembargador ANGELO PASSARELI, DJe 27/02/2019). Conforme PARECER TÉCNICO DA ANS Nº 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (evento 1, OUT 10, dos autos originários), o procedimento gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica deve ser coberto pelos planos novos, obedecidas determinadas condições, que são justamente as constantes no contrato firmado entre as partes. Ocorre que, ao que tudo indica, a referida cirurgia é contemplada no rol da ANS para tratamento da obesidade mórbida, de sorte que o médico que acompanha a paciente solicitou "o código da cirurgia bariátrica por aproximação. São procedimentos iguais cirurgicamente mas que atendem a propósitos diferentes". Confira-se os termos do contrato firmado entre as partes:

“RH 045 - SAÚDE CAIXA – ASSISTÊNCIAS (ATUAL RH 223)

(...)

3.2.2 TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA 3.2.2.1 GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

3.2.2.1 .1 É custeada para o beneficiário com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios lista dos no grupo I e nenhum dos critérios lista dos no grupo I I

a) Grupo I: · IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); · IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co - morbidades.

b) Grupo II: · pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); · uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”

Por outro lado, a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017 reconhece a cirurgia metabólica (bariátrica) para o tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, sem resposta ao tratamento clínico convencional, como técnica não experimental de alto risco e complexidade.

Contudo, fixa alguns requisitos. Confira-se:

(...)

Pois bem.

Verifica-se uma diferença entre os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica pelo Conselho Federal de Medicina e pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

No Conselho Federal de Medicina é exigido IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, dentre outros requisitos.

Já na Agência Nacional de Saúde - ANS, e no contrato firmado entre as partes, é exigido IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2 com co-morbidades, ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades, dentre outros requisitos.

A ora agravante apresenta IMC de 31 kg/m2, e o pedido de cirurgia bariátrica foi rejeitado pela CAIXA também por este motivo.

Nesse contexto, na linha da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a cirurgia bariátrica revela-se como intervenção médica essencial à sobrevivência do indivíduo (segurado), a impor, no âmbito de aplicação das regras contratuais de plano de saúde, a adoção de uma interpretação favorável ao segurado, principalmente quando levado em consideração o fato de se tratar de contrato de adesão (CDC, art. 47). Precedente citado: Recurso Especial 1.249.701 (TRF 2, 0000409-57.2007.4.02.5102, então Juiz Federal Convocado THEOPHILO MIGUEL, 8ª TURMA ESPECIALIZADA, DJe 16/12/2015).

A Corte Superior, no julgamento do Recurso Especial 1.249.701 (Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/20120) analisou caso em que debatida a legalidade da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do valor de cirurgia bariátrica, realizada para tratamento de obesidade mórbida. Na linha de entendimento da Corte, a gastroplastia, indicada para tratamento de obesidade mórbida, revela-se como cirurgia essencial à sobrevivência do segurado, que não deve ser confundida com simples tratamento para emagrecimento. Destacou-se, também, que a Agência Nacional de Saúde reconheceu a gravidade da situação de saúde, passando a sinalizar que a cirurgia bariátrica é obrigatória, nos termos da Resolução Normativa nº 167/08.

Nesse mesmo julgado, foi exposto, nas razões de decidir, pelo eminente Relator, o entendimento segundo o qual: “Note-se que o contrato de seguro-saúde, além de se tratar de contrato de consumo, é submetido a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Consequentemente, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos negócios jurídicos estandadizados, inclusive o disposto no art. 47 do CDC. A principal regra especial de interpretação ligada às cláusulas predispostas em contrato de adesão ou em condições contratuais gerais é exatamente esta, estabelecendo que, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas de modo mais favorável ao aderente”.

Não se pode esquecer da função social do contrato e da finalidade do pacto ajustado, qual seja, assegurar a saúde dos conveniados. Até porque, no próprio contrato, é prevista a cobertura de cirurgia bariátrica, com a ressalva de ser efetuada em casos de obesidade mórbida. No entanto, não é razoável a CAIXA negar-se à cobertura de tal cirurgia, prescrita à paciente por médico que acompanha seu caso de perto, este sim capaz de julgar e estabelecer o melhor tratamento a cada caso concreto, simplesmente por não se tratar de obesidade e sim de diabetes.

Dessa forma, considerando os precedentes acima citados, no sentido da interpretação mais favorável ao segurado, entendo que, preenchendo os requisitos estipulados pela Resolução do Conselho Federal de Medicina, deve ser autorizada a cirurgia na Autora, cabendo à demandante comprovar em primeira instância o atendimento às referidas condições.

Isto posto,

Voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, determinando que o pedido seja reavaliado nos termos da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017. Julgo prejudicado o agravo interno.”

A Caixa Econômica Federal foi notificada do resultado do julgamento referido em 14/11/2019, opondo embargos de declaração que foram integralmente rejeitados (Eventos 28 e 45 dos autos do Agravo de Instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000).

Como visto, foi determinado à CAIXA SAÚDE que reavaliasse o pedido da autora à luz dos requisitos da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017. Nesses moldes, a ré informou que procedimento de cirurgia bariátrica da parte autora foi autorizado em 03/12/2019 (Evento 56).

Contudo, o procedimento de “gastroplastia redutora por videolaparoscopia” já havia se realizado em 22/10/2019, às expensas da parte autora (Evento 59).

Em razão da dinâmica dos fatos narrados, no Evento 59, a parte autora requer a emenda da petição inicial, por força da decisão que deferiu a tutela de urgência (Evento 49), entendendo se tratar de “fato novo superveniente” que autoriza o aditamento do pedido para incluir o reembolso no valor total de R$ 27.270,00 (vinte mil duzentos e setenta reais).

Em despacho proferido no Evento 62, o d. Julgador reconhece a realização da cirurgia pela autora e determina a manifestação das partes em provas. Contudo, o pedido de emenda à petição inicial não foi apreciado naquele momento.

Convém examinar os exatos termos do artigo 329 do CPC:

“ Art. 329 - O autor poderá:

I - até a citação, aditar ou alterar o pedido ou a causa de pedir, independentemente de consentimento do réu;

II - até o saneamento do processo, aditar ou alterar o pedido e a causa de pedir, com consentimento do réu, assegurado o contraditório mediante a possibilidade de manifestação deste no prazo mínimo de 15 (quinze) dias, facultado o requerimento de prova suplementar.

Parágrafo único. Aplica-se o disposto neste artigo à reconvenção e à respectiva causa de pedir.”

Como se extrai da dicção do artigo 329, II, do CPC, cabe a emenda à inicial após a citação do réu e antes do saneamento do processo, sendo imperativo consentimento do réu que terá a oportunidade de se manifestar, inclusive requerendo prova suplementar.

Importa destacar, também, que a  orientação que emana do Superior Tribunal de Justiça, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda à petição inicial após a citação como, por exemplo, quanto a “apresentação de documento indispensável à propositura da demanda” (AgRg no AgRg no REsp 628.463/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJ 29/03/2007) e quando “a definição do polo ativo é de convalidação possível, em prestígio ao princípio do aproveitamento dos atos processuais” (REsp 803.684/PE, Rel. Ministro Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJ 12/11/2007) ou “não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir” (AgInt no AREsp 1261493/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 15/06/2018).

Em tais condições ausente o pronunciamento sobre o pedido apresentado pela autora no Evento 59 e a manifestação da CEF, mostrou-se precipitada a sentença.   

Sentença reformada para determinar o prosseguimento da ação, com o retorno dos autos à vara de origem para que seja obedecido o rito disposto no artigo 329, II, do Código de Processo Civil.

Isto posto,

Voto no sentido de conhecer e dar provimento à apelação para determinar o retorno dos autos à Vara de origem na forma da fundamentação.

Documento eletrônico assinado por MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001085925v6 e do código CRC 79e914ec.

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Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

VOTO DIVERGENTE

Conforme exposto pela DD. Juíza Federal Convocada Relatora, que redigiu relatório e voto com a percuciência que merece a questão, constata-se, cronologicamente, que a petição de "aditamento” (assim tratada pelo MM. Juízo a quo e pela DD. Relatora) foi apresentada no evento 59; logo em seguida, no evento 62, o MM. Juízo a quo despacha sobre petição anterior, e também determina a intimação das partes da demanda para manifestarem eventual interesse de produzir provas, mas sem fazer qualquer referência àquela petição; as partes se manifestam a seguir pela não-produção de provas nos eventos 68 e 73 (inclusive com a autora, nesta petição, fazendo remissão àquela outra petição anterior); e, em seguida, o MM. Juízo a quo já profere sentença no evento 76, na qual expressamente deixa de receber a petição de “aditamento” (assim tratada).

Diante disso, a DD. Relatora vota no sentido de dar provimento à apelação para invalidar a sentença basicamente por descumprimento do art. 329, caput, II, do CPC, ou seja, tratando de uma petição de "aditamento”, diante da qual não houve a ritual intimação da parte ré para manifestação, tampouco a posterior apreciação judicial antes da sentença.

Entretanto, com a devida vênia à DD. Juíza Federal Convocada Relatora, não obstante a própria parte autora tratar (tanto na petição do evento 59 quanto na apelação do evento 84), de maneira limitada e sem total precisão, o "fato novo superveniente" da realização da cirurgia em 22/10/2019 e custeio por conta própria, a ponto de ler a tutela provisória concedida em 22/11/2019 como suficientemente apta a garantir seu ressarcimento (enquanto mantidos sem aditamento os termos do respectivo requerimento exordial), infere-se que, na verdade, estamos diante de um requerimento de conversão da obrigação de fazer a cirurgia em obrigação de pagar quantia certa a título de indenização por perdas e danos, na forma do art. 499 do CPC.

Neste ponto, vale lembrar que tal espécie de requerimento vem sendo concebido pela Corte Especial do STJ (cf. AgInt nos EDv nos EREsp nº 1.364.503/PE, Rel. Min. Francisco Falcão, julg. em 06/06/2018) como exceção às basilares regras processuais do pedido certo e determinado (e, mais do que isso, como um pedido implícito) e da vedação de julgamento extra petita.

Daí, concluir-se-ia que, como tal conversão fora requerida a tempo, a sentença seria eivada de invalidade por esse outro fundamento, ou seja, porque não apreciou tal requerimento tendo aquele formato processual específico, como devia ter sido. Todavia, como a sentença julgou improcedente o pedido condenatório, a consequente perda de eficácia da respectiva tutela provisória anteriormente concedida se afigura como óbice à desejada conversão e ao próprio requerimento.

Mesmo que assim não fosse, vislumbra-se alcançada a teleologia daquela regra essencialmente pró-contraditório (e ao mesmo tempo pró-estabilização) do art. 329, caput, II, do CPC, ainda que não exatamente conforme o rito ditado, mas mesmo assim conforme os mesmos princípios evocados pela DD. Relatora, diante das contrarrazões recursais da parte ré no evento 92 contrárias à "alteração", e posteriormente diante da própria sentença ao abordar tal questão.

Em face do exposto, e divergindo da Relatora, voto no sentido de, em apreciação da presente questão preliminar recursal suscitada ex officio, reconhecer como objeto da presente cognição recursal questão com formato processual diverso e, assim, retomar a apreciação da questão meritória recursal, na forma dos arts. 938, caput, 1ª parte, c/c 939, do CPC, iniciando-se pela tomada do voto da Relatora, conforme o art. 144, caput, do RI-TRF-2.

Documento eletrônico assinado por SERGIO SCHWAITZER, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001143737v11 e do código CRC ea613e75.

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Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

VOTO COMPLEMENTAR

No exercício da faculdade prevista no art. 941, §1º, do CPC/2015 c/c o art. 142, caput, 1ª parte, do RI-TRF da 2ª Região, ajusto o meu voto para acompanhar a fundamentação do voto divergente do eminente Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER.

Superada a nulidade da sentença, anteriormente considerada, para adotar o entendimento de que é possível a emenda à petição inicial, na hipótese com esteio no entendimento porferido no AgRg no AgRg no REsp 628.463/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJ 29/03/2007, para incorporar ao pedido o requerimento de conversão da obrigação de fazer a cirurgia em obrigação de pagar quantia certa a título de indenização por perdas e danos, na forma do art. 499 do CPC.

A sentença recorrida apreciou o pedido inicial, concluindo pelo seu desprovimento, como se observa:

“No mérito, a improcedência é de rigor, mantendo o Juízo o entendimento adotado na decisão do ev. 18.

Conforme recomenda o CNJ:

Enunciado 21 - Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei nº 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência mínima para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.

A cirurgia pretendida não se encontrava no rol de cobertura mínima obrigatória adotado pela ANS, e tampouco havia norma contratual específica que obrigasse a CAIXA SAÚDE a tal prestação. Portanto, ela não era exigível do plano de saúde suplementar.”

Equivocada, nesse ponto, a conclusão da sentença.

A cirurgia bariátrica consta na lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde desde 2012 (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/rol_procedimentos_eventos_saude_2012.pdf).

A negativa de atendimento adotada pela CAIXA SAÚDE se limita à ausência de previsão no contrato e a divergência com os requisitos para o procedimento autorizado pela ANS, que exigiria Índice de Massa Corpórea (IMC) superior ao que a autora apresentava.

Os argumentos foram afastados no julgamento Agravo de Instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000 (Evento 49), a seguir transcritos:

“O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde (...) o só fato de tal procedimento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo (TJ/DFT, 5.ª Turma Cível, APELAÇÃO 0723535-15.2018.8.07.0001, Desembargador ANGELO PASSARELI, DJe 27/02/2019). Conforme PARECER TÉCNICO DA ANS Nº 13/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 (evento 1, OUT 10, dos autos originários), o procedimento gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica deve ser coberto pelos planos novos, obedecidas determinadas condições, que são justamente as constantes no contrato firmado entre as partes. Ocorre que, ao que tudo indica, a referida cirurgia é contemplada no rol da ANS para tratamento da obesidade mórbida, de sorte que o médico que acompanha a paciente solicitou "o código da cirurgia bariátrica por aproximação. São procedimentos iguais cirurgicamente mas que atendem a propósitos diferentes". Confira-se os termos do contrato firmado entre as partes:

“RH 045 - SAÚDE CAIXA – ASSISTÊNCIAS (ATUAL RH 223)

(...)

3.2.2 TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA 3.2.2.1 GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

3.2.2.1 .1 É custeada para o beneficiário com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios lista dos no grupo I e nenhum dos critérios lista dos no grupo I I

a) Grupo I: · IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); · IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co - morbidades.

b) Grupo II: · pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); · uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”

Por outro lado, a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017 reconhece a cirurgia metabólica (bariátrica) para o tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, sem resposta ao tratamento clínico convencional, como técnica não experimental de alto risco e complexidade.

Contudo, fixa alguns requisitos. Confira-se:

(...)

Pois bem.

Verifica-se uma diferença entre os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica pelo Conselho Federal de Medicina e pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

No Conselho Federal de Medicina é exigido IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, dentre outros requisitos.

Já na Agência Nacional de Saúde - ANS, e no contrato firmado entre as partes, é exigido IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2 com co-morbidades, ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades, dentre outros requisitos.

A ora agravante apresenta IMC de 31 kg/m2, e o pedido de cirurgia bariátrica foi rejeitado pela CAIXA também por este motivo.

Nesse contexto, na linha da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a cirurgia bariátrica revela-se como intervenção médica essencial à sobrevivência do indivíduo (segurado), a impor, no âmbito de aplicação das regras contratuais de plano de saúde, a adoção de uma interpretação favorável ao segurado, principalmente quando levado em consideração o fato de se tratar de contrato de adesão (CDC, art. 47). Precedente citado: Recurso Especial 1.249.701 (TRF 2, 0000409-57.2007.4.02.5102, então Juiz Federal Convocado THEOPHILO MIGUEL, 8ª TURMA ESPECIALIZADA, DJe 16/12/2015).

A Corte Superior, no julgamento do Recurso Especial 1.249.701 (Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/12/20120) analisou caso em que debatida a legalidade da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do valor de cirurgia bariátrica, realizada para tratamento de obesidade mórbida. Na linha de entendimento da Corte, a gastroplastia, indicada para tratamento de obesidade mórbida, revela-se como cirurgia essencial à sobrevivência do segurado, que não deve ser confundida com simples tratamento para emagrecimento. Destacou-se, também, que a Agência Nacional de Saúde reconheceu a gravidade da situação de saúde, passando a sinalizar que a cirurgia bariátrica é obrigatória, nos termos da Resolução Normativa nº 167/08.

Nesse mesmo julgado, foi exposto, nas razões de decidir, pelo eminente Relator, o entendimento segundo o qual: “Note-se que o contrato de seguro-saúde, além de se tratar de contrato de consumo, é submetido a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Consequentemente, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos negócios jurídicos estandadizados, inclusive o disposto no art. 47 do CDC. A principal regra especial de interpretação ligada às cláusulas predispostas em contrato de adesão ou em condições contratuais gerais é exatamente esta, estabelecendo que, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas de modo mais favorável ao aderente”.

Não se pode esquecer da função social do contrato e da finalidade do pacto ajustado, qual seja, assegurar a saúde dos conveniados. Até porque, no próprio contrato, é prevista a cobertura de cirurgia bariátrica, com a ressalva de ser efetuada em casos de obesidade mórbida. No entanto, não é razoável a CAIXA negar-se à cobertura de tal cirurgia, prescrita à paciente por médico que acompanha seu caso de perto, este sim capaz de julgar e estabelecer o melhor tratamento a cada caso concreto, simplesmente por não se tratar de obesidade e sim de diabetes.

Dessa forma, considerando os precedentes acima citados, no sentido da interpretação mais favorável ao segurado, entendo que, preenchendo os requisitos estipulados pela Resolução do Conselho Federal de Medicina, deve ser autorizada a cirurgia na Autora, cabendo à demandante comprovar em primeira instância o atendimento às referidas condições.

Isto posto,

Voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, determinando que o pedido seja reavaliado nos termos da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017. Julgo prejudicado o agravo interno.”

A Caixa Econômica Federal foi notificada do resultado do julgamento referido, em 14/11/2019, opondo embargos de declaração que foram integralmente rejeitados (Eventos 28 e 45 dos autos do Agravo de Instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000).

Como visto, foi determinado a CAIXA SÁUDE que reavaliasse o pedido da autora à luz dos requisitos da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017. Nesses moldes, a ré informou que procedimento de cirurgia bariátrica da parte autora foi autorizado em 03/12/2019 (Evento 56).

Contudo, o procedimento de “gastroplastia redutora por videolaparoscopia” já havia se realizado em 22/10/2019, as expensas da parte autora (Evento 59). 

A autora traz aos autos os recibos de serviços decorrentes do procedimento (honorários de médicos e auxiliares, materiais cirúrgicos e serviços hospitalares), no total de R$ 27.720,00 (vinte sete mil e setecentos e vinte reais).

Desse contexto, exsurge o direito ao reembolso do procedimento realizado, dentro dos limites da cobertura contratual já estabelecido.

Nesses moldes, impende a reconhecer a procedência do pedido para condenar a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL – CEF/SAÚDE CAIXA a reembolsar os custos do procedimento médico, a ser apurado em fase de execução, sobre os quais deverá incidir a correção monetária pelo elo IPCA-E a partir da data do acórdão, cumulado com juros de mora de 1% ao mês desde a data da realização da cirurgia.

Invertidos os ônus da sucumbência, cabendo à operadora de plano de saúde o pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, do CPC.

Isto posto,

Voto no sentido de conhecer e dar provimento à apelação, nos termos da fundamentação. Invertidos os ônus da sucumbência, cabendo à operadora de plano de saúde o pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, do CPC.

Documento eletrônico assinado por MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001184868v2 e do código CRC f288f4f6.

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Signatário (a): MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO
Data e Hora: 3/10/2022, às 19:51:55

Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO ADMINISTRATIVO. ANS. PLANOS DE SAÚDE.  COBERTURA CONTRATUAL NEGADA. EMENDA À PETIÇÃO INICIAL. CIRURGIA REALIZADA. DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR COBERTO.

1. A apelante pretende a reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos que objetivavam a condenação da Caixa Econômica Federal – CEF, através do plano de saúde CAIXA SAÚDE, a garantir a cobertura integral para realização de cirurgia baritátrica (gastroplastia) e tudo o que for necessário para sua realização.

2. Superada a nulidade da sentença, anteriormente considerada, para adotar o entendimento de que é possível a emenda à petição inicial, na hipótese (AgRg no AgRg no REsp 628.463/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJ 29/03/2007), para incorporar ao pedido o requerimento de conversão da obrigação de fazer a cirurgia em obrigação de pagar quantia certa a título de indenização por perdas e danos, na forma do art. 499 do CPC.

3. A cirurgia bariátrica consta na lista de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde desde 2012. A negativa de atendimento adotada pela CAIXA SAÚDE se limita à ausência de previsão no contrato e à divergência com os requisitos para o procedimento autorizado pela ANS, que exigiria Índice de Massa Corpórea (IMC) superior ao que a autora apresentava.

3. Os argumentos foram afastados no julgamento Agravo de Instrumento nº 5005716-61.2019.4.02.0000, que determinou que CAIXA SAÚDE reavaliasse o pedido da autora à luz dos requisitos da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017. Nesses moldes, a ré informou que procedimento de cirurgia bariátrica da parte autora foi autorizado em 03/12/2019. Contudo, o procedimento de “gastroplastia redutora por videolaparoscopia” já havia se realizado em 22/10/2019, às expensas da parte autora.

4. A autora traz aos autos os recibos de serviços decorrentes do procedimento (honorários de médicos e auxiliares, materiais cirúrgicos e serviços hospitalares). Desse contexto, exsurge o direito ao reembolso do procedimento realizado, dentro dos limites da cobertura contratual já estabelecidos.

5. Reconhecer a procedência do pedido para condenar a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL – CEF/SAÚDE CAIXA a reembolsar os custos do procedimento médico, a ser apurado em fase de execução, sobre os quais deverá incidir a correção monetária pelo elo IPCA-E a partir da data do acórdão, cumulado com juros de mora de 1% ao mês desde a data da realização da cirurgia.

6. Invertidos os ônus da sucumbência, cabendo à operadora de plano de saúde o pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, do CPC

7. Apelação conhecida e provida.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, conhecer e dar provimento à apelação, nos termos da fundamentação. Invertidos os ônus da sucumbência, cabendo à operadora de plano de saúde o pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §2º, do CPC, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 16 de novembro de 2022.

Documento eletrônico assinado por MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20001085926v9 e do código CRC e520a1b6.

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Signatário (a): MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO
Data e Hora: 29/11/2022, às 18:4:32

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 24/08/2022

Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

RELATORA: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

Pedido Vista: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Juíza Federal JANE REIS GONÇALVES PEREIRA

DENISE GARCIA NEGREIROS

Secretária

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 21/09/2022

Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

RELATORA: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Pedido Vista: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

Votante: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

CLAUDIA RIBEIRO SIMÕES

Secretária

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 05/10/2022

Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

RELATORA: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Pedido Vista: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

EDER GIL DE ALCANTARA

Secretário

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 16/11/2022

Apelação Cível Nº 5029516-44.2019.4.02.5101/RJ

RELATORA: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

RELATORA DO ACÓRDÃO: Juíza Federal MARCELLA ARAUJO DA NOVA BRANDAO

Votante: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Desembargadora Federal LETICIA DE SANTIS MELLO

CLAUDIA RIBEIRO SIMÕES

Secretária