Apelação Cível Nº 5006238-43.2021.4.02.5101/RJ

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível, atribuída à minha relatoria por livre distribuição, interposta por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, figurando como apelada a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em face de sentença, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, que julgou improcedentes os embargos a execução fiscal, sob o fundamento de que “a negativa de cobertura no caso configurou descumprimento de cláusula contratual, sendo esta infração passível de multa, conforme o previsto no artigo 78 da Resolução Normativa nº 124/06 da Agência Nacional de Saúde Suplementar”.        

Em razões recursais (Evento 21-APELAÇÃO1/1º grau), a apelante  sustenta, em síntese, que: i) “o plano do beneficiário foi contratado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado, portanto, o plano é na modalidade não regulamentado”; ii) “não prospera a aplicação da multa por violação ao artigo 25, da Lei nº 9.656 de 1998, com penalidade prevista no artigo 78, na medida que o referido contrato não é regido por tais normas”; iii) “o contrato da beneficiária não possuía cobertura de OPMEs. Tal condição foi expressamente estabelecida através das cláusulas 26 e 28 do instrumento contratual”; iv) “além da cláusula mencionada estabelecer expressamente que NÃO serão cobertos órteses e próteses, vai além, estabelecendo que também não serão cobertos medicamentos e materiais de procedência estrangeira”.

Contrarrazões constantes do Evento 26/1ºgrau.

Manifestação do Ministério Público Federal, constante do Evento 6, pela sua não intervenção no feito.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Documento eletrônico assinado por RICARDO PERLINGEIRO, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20000810112v2 e do código CRC 64d683bd.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): RICARDO PERLINGEIRO
Data e Hora: 2/2/2022, às 11:44:58

Apelação Cível Nº 5006238-43.2021.4.02.5101/RJ

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível, atribuída à minha relatoria por livre distribuição, interposta por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, figurando como apelada a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em face de sentença, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal, sob o fundamento de que “a negativa de cobertura no caso configurou descumprimento de cláusula contratual, sendo esta infração passível de multa, conforme o previsto no artigo 78 da Resolução Normativa nº 124/06 da Agência Nacional de Saúde Suplementar”.        

A sentença atacada foi redigida nos seguintes termos (Evento 17-SENT1/1º grau):

[...] “Nao assiste razão à embargante. 

Através da própria leitura relatório de autuação e do respectivo auto de infração (evento 10, Out 5, fls. 04/06),  é possível constatar que foi imputada à embargante penalidade pela infração ao artigo 25, da Lei no 9.656/98, passível de punição de acordo com o artigo 78, da Resolução Normativa no 124/2006, por ter deixado de cumprir a obrigação prevista na cláusula 26, item 'd', do seguro de assistência médico-hospitalar, firmado  com a beneficiária Terezinha Tome Baptista, ao deixar de garantir a autorização dos materiais e medicamentos indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico no caso, exceto unicamente os de origem estrangeira, solicitados em 06 de novembro de 2015.

Portanto, o cerne da questão posta sob análise não diz respeito à mera autorização formal do procedimento, mas sim à efetivação do direito material da beneficiária.  

No caso, verifica-se que após o encaminhamento da NIP, não a executada limitou-se a afirmar que autorizou o procedimento através do pedido nº 116851290 e senhas 3521921/3093728, mas excluindo a cobertura de órteses e próteses, conforme autorizado na clausula 28ª alínea “k” do contrato firmado (evento 10, Out 2, fl. 11 e evento 10, Out 4, fl. 14), a despeito da gravidade do quadro clínico do paciente (evento 10, Out 2, fls. 13/19). Por sua vez, o relatório conclusivo NIP elaborado em março de 2016 atestou que até aquele momento não teria ocorrido a autorização integral do procedimento, de modo que também não houve comprovação de que a operadora adotou medidas para solucionar a demanda no prazo de cinco dias úteis, a fim de demonstrar a existência de reparação voluntária e eficaz (evento 10, Out 4, fls. 18/20). 

Posteriormente, em sede de processo administrativo, a executada afirmou que o procedimento fora realizado em 06/12/2015 (evento 10, Out 5, fl. 18). Tal circunstância restou devidamente consignada no relatório de análise conclusiva que fundamentou a aplucação da multa, tendo sido aplicada a circunstância atenuante prevista no art. 8º, III, da RN nº 124/2006 (evento 10, Out 8, fls. 09/12). 

Por sua vez, através da leitura da cláusula que respaldaria a negativa da cobertura (clausula 28ª alínea “k”), nota-se que esta prevê a exclusão de cobertura de próteses e órteses de qualquer natureza ( evento 10, Out 4, fl. 5). No entanto, a referida cláusula entra em contradição com a cláusula 26, alínea "d", que exclui apenas órteses e próteses de natureza estrangeira (evento 10, Out 4, fl. 3).

Sobre esse aspecto, importante ressaltar que o art. 47 do CDC, considerando a posição de desvantagem do consumidor na posição contratual, estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira que lhe seja mais favorável.

Além disso, por meio da própria natureza do contrato, cuja finalidade é resguardar a saúde do beneficiário, forçoso reconhecer que a operadora encontra-se obrigada a adotar as providências necessárias à adequada e tempestiva obtenção do atendimento requerido, o que não foi assegurado no caso, pois, conforme destacado no relatório de análise conclusiva elaborado pela ANS, a operadora só autorizou integralmente o procedimento em 06 de dezembro de 2015, a despeito de o procedimento cirúrgico ter sido solicitado em 06 de novembro de 2015 (evento 10, Out 2, fl. 03). 

Não bastassem os argumentos acima expostos, importa ressaltar que, diante da proteção ao direito de informação do consumidor (art. 6º, III, da Lei nº 8.078/90), deveria a operadora informar à beneficiária, de modo claro, acerca de eventual restrição quanto à cobertura, o que pode ser constatado através do mandamento legal inserido no art. 54, § 4º, do CDC, que determina que as cláusulas limitativas do direito do consumidor “deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Portanto, a negativa de cobertura no caso configurou descumprimento de cláusula contratual, sendo esta infração passível de multa, conforme o previsto no artigo 78 da Resolução Normativa nº 124/06 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, in verbis:

“Art. 78.  Deixar de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde o cumprimento de obrigação de natureza contratual: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016)

Sanção – multa de R$ 60.000,00.”

Isto posto, na forma da fundamentação acima, JULGO IMPROCEDENTES os Embargos à Execução, na forma do art. 487, inciso I, do CPC”. [...] (Grifo do autor).  

Em razões recursais (Evento 21-APELAÇÃO1/1º grau), a apelante  sustenta, em síntese, que: i) “o plano do beneficiário foi contratado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado, portanto, o plano é na modalidade não regulamentado”; ii) “não prospera a aplicação da multa por violação ao artigo 25, da Lei nº 9.656 de 1998, com penalidade prevista no artigo 78, na medida que o referido contrato não é regido por tais normas”; iii) “o contrato da beneficiária não possuía cobertura de OPMEs. Tal condição foi expressamente estabelecida através das cláusulas 26 e 28 do instrumento contratual”; iv) “além da cláusula mencionada estabelecer expressamente que NÃO serão cobertos órteses e próteses, vai além, estabelecendo que também não serão cobertos medicamentos e materiais de procedência estrangeira”.

Sob esta moldura, cinge-se a controvérsia. Decide-se.

Inicialmente, convém mencionar que a Agência Nacional de Saúde, autarquia sob regime especial criada pela Lei n.º 9.961/2000, é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades, cabendo zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar como um todo, estabelecendo procedimentos que visem a coibir práticas abusivas dos prestadores de saúde em detrimento do consumidor.

Sob esse prisma, a ANS cumpre seus misteres institucionais mediante a edição de atos normativos regulatórios das atividades do setor em referência, bem como desempenhando indispensável função fiscalizatória do cumprimento de todo o regramento aplicável.

Dessa forma, as empresas que executam atividades de assistência suplementar à saúde, tal como a apelante, encontram-se vinculadas e sujeitas a controle, fiscalização e regulamentação por parte da ANS, podendo ser diretamente afetadas pelos atos normativos expedidos.

Nessa perspectiva, a imposição de multa pela aludida autarquia, em função de descumprimento de conduta punível na forma de resolução normativa, constitui ato administrativo vinculado que goza de presunção de veracidade e legitimidade, somente podendo ser elidido mediante a comprovação de vícios.

A corroborar com tais lições, confira-se o seguinte precedente desta Corte Regional, senão, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. ANS. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DE BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MULTA. CABIMENTO. CDC. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98.

1. Apelação interposta em face de sentença proferida pelo que julgou improcedentes os pedidos em embargos à execução, em razão de reajuste de prêmio mensalidade por mudança de faixa etária, em desconformidade com a tabela prevista no contrato de seguro saúde, para que fosse declarada a inexigibilidade do crédito tributário objeto da ação de execução fiscal e, na impossibilidade, se substituísse a multa exigida pela penalidade de advertência.

[...]

3. A Agência Nacional de Saúde, autarquia sob regime especial criada pela Lei nº 9.961/2000, é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades, cabendo zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar como um todo, estabelecendo procedimentos que visem a coibir práticas abusivas dos prestadores de saúde em detrimento do consumidor. (TRF2, 7ª Turma Especializada, AC 0013243-56.2011.4.02.5101, Rel. Des. Fed. REIS FRIEDE, E-DJF2R 26.9.2012; TRF2, 6ª Turma Especializada, AC 0018888-43.2003.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME COUTO DE CASTRO, E-DJF2R 8.2.2010)

4. A ANS cumpre, pois, seus misteres institucionais mediante a edição de atos normativos regulatórios das atividades do setor em referência, bem como desempenhando indispensável função fiscalizatória do cumprimento de todo o regramento aplicável (TRF2, 7ª Turma Especializada, AC 409415, Rel. Des. Fed. JOSÉ ANTÔNIO LISBOA NEIVA, E-DJF2R 12.1.2011). Com efeito, a adequação e conformidade entre meio e fim legitima o exercício do poder outorgado, atendendo com razoabilidade às exigências decorrentes de suas atribuições legais (TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 200751010299353, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, E-DJF2R 16.2.2018; TRF2, 8ª Turma Especializada, AC 0019893-37.2002.4.02.5101, Rel. Des. Fed. POUL ERIK DYRLUND, DJe 17.10.2007).

5. Dessa forma, as empresas que executam atividades de assistência suplementar à saúde, tal como a apelante, encontram-se vinculadas e sujeitas a controle, fiscalização e regulamentação por parte da ANS, podendo ser diretamente afetadas pelos atos normativos expedidos. (TRF2, 8ª Turma Especializada, AC 0105676-83.2014.4.02.5001, Rel. Des. Fed. MARCELO PEREIRA DA SILVA, E-DJF2R 6.5.2016; TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0011328-45.2006.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME DIEFENTHAELER, E-DJF2R 4.3.2013)

[...]

13. Apelação não provida.

(TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0026360-41.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 19.3.2021) – grifo nosso.

Na hipótese dos autos, consta que a apelante ajuizou a demanda de origem objetivando, em breve síntese, a extinção da execução, com a consequente condenação ao pagamento de honorários, na forma do art. 85, §3º do CPC.

Em que pese os argumentos apresentados, entendo pela manutenção da sentença recorrida.

No exercício das suas competências, verifica-se que a ANS autuou a operadora de saúde sob a alegação de violação aos artigos 25 da Lei nº 9.656/98 e 78 da RN 124/2006, in verbis:

Art. 25.  As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  (Vigência)

        I - advertência;

        II - multa pecuniária;

        III - suspensão do exercício do cargo;

        IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

        VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998)   (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 78.  Deixar de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde o cumprimento de obrigação de natureza contratual: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016)

Sanção – multa de R$ 60.000,00.

Pelo que se verifica, analisando o resumo da demanda “a Sra. Katia Simone Batista de Souza relatou que seu pai o beneficiário Carlos Ozelis de Souza foi internado no Hospital Dom Luiz com fortes dores na coluna lombar e foi solicitada pela médica Vanessa Chimiti cirurgia de descompressão do canal vertebral e descompressão foraminal em caráter de urgência, mas a operadora não liberou os materiais necessários à cirurgia. A Sra. Katia relatou que o beneficiário continua internado com fortes dores aguardando a liberação da cirurgia. Referiu que o hospital encaminhou o pedido e que a médica assistente é quem está entrando em contato com a operadora e que forneceu o laudo médico atestando a urgência, mas apesar disso a operadora não autorizou até agora o pedido de cirurgia feito no dia 06/11/2015”.

Do Relatório de autuação consta que a recorrente teria informado que o beneficiário seria titular de contrato individual não regulamentado e que haveria regra contratual prevendo a exclusão de materiais, tendo tão somente o procedimento sido autorizado.

No entanto, pelo que se constata a ANS chegou à conclusão de que “o procedimento solicitado – DESCOMPRESSÃO DE CANAL VERTEBRAL COM DESCOMPRESSÃO FORAMINAL ASSOCIADA – não consta em clausula de exclusão do contrato de fl. 12/19. Após análise, verificou-se que apesar de se tratar de plano anterior a lei federal 9656/98, em seu contrato há divergências entre: a) cláusula 26, alínea “d” – referente a responsabilidade da operadora – cobrirá materiais e medicamentos prescritos, exceto próteses e órteses de procedência estrangeira; e b) cláusula 28, alínea “k” – referente às exclusões – estão excluídos aparelhos estéticos e seus acessórios, assim como próteses e órteses. Com isso, aplica-se o que é instituído no art. 35-G da referida Lei que permite a aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de planos de saúde, às disposições da Lei 8078/90”.

Assim, fora o auto de infração lavrado por ter a operadora infringido o disposto no art. 25 da Lei nº 9656/98 “pela constatação da infração prevista no art. 78 da RN 124/06 em razão de descumprimento, em novembro de 2015, da cláusula 26, alínea “d” que trata da regra de responsabilidade direta de serviços cobertos ao beneficiário Carlos Ozelis de Souza”.

Posteriormente, a operadora teria informado a apelada, no bojo do procedimento administrativo, que a solicitação do beneficiário fora autorizada, sendo 3 descompressões medulares realizadas em 6.12.2015, o que fora considerado quando da aplicação da multa em razão do reconhecimento de circunstância atenuante prevista no art. 8º, inciso III, da RN 124/2006.

No caso, entendo que o fato de o plano de saúde do beneficiário ser anterior à Lei nº 9.656/96, regendo-se, portanto, pelos termos contratuais não afasta o dever de fiscalização da autarquia. Além disso, o art. 25 da referida norma é claro em afirmar que as infrações aos dispositivos dos contratos firmados a qualquer tempo, sujeitam a operadora à penalidade de multa. Nesse sentido:

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL ANS. MULTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INOBSERVÂNCIA DE NORMA REGULAMENTAR. JUNTA MÉDICA. REGULARIDADE DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. PRESUNÇÃO DE CERTEZA E LIQUIDEZ DA CDA.

[...]

5. O fato de o plano de saúde da beneficiária ser anterior à Lei nº 9.656/96 não afasta o dever de fiscalização da autarquia, por força do próprio art. 25. A ANS verificou que a cobertura solicitada era abrangida pelo contrato e que ele não trazia qualquer disposição no sentido de autorizar a operadora a modificar unilateralmente a solicitação médica.

[...]

12. Apelação provida. (TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0019298-13.2017.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, Julgado em 14.9.2021).

Além disso, quanto ao argumento de que o beneficiário não possuía cobertura de OPMEs, analisando o contrato firmado entre as partes é possível concluir pela existência de divergência entre as cláusulas 26, alínea “d” e 28, alínea “k”, na medida em que na primeira haveria a previsão de que a operadora se responsabilizaria pela concessão de materiais e medicamentos prescritos, exceto próteses, órteses ou medicamentos e materiais de origem estrangeira, enquanto a segunda dispõe estarem excluídos do contrato aparelhos estéticos e seus acessórios, bem como próteses e órteses de qualquer natureza.

Nesses casos, considerando que o contrato firmado entre as partes encerra relação de consumo, submetendo-se ao disposto no Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser analisadas à luz do art. 47 desse mesmo diploma legal, o qual dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Nessa mesma linha de intelecção:

APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO "DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOBLAÇÃO ESTROMAL - LASIK". ARTIGO 25 DA LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 78 DA RN Nº 124/2006. DESARRAZOABILIDADE DA SANÇÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO. MODIFICAÇÃO DA PENALIDADE APLICADA POR ADVERTÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. JUÍZO DE CONVENIÊNCIA E OPORTUNIDADE DA ADMINISTRAÇÃO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA EMBARGANTE.

[...]

4. Ressalte-se, também, que o contrato firmado entre a embargante e a beneficiária do plano de saúde encerra relação de consumo, submetendo-se ao Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

5. Cabe ressaltar que, em que pese a ora apelante ter alegado que a cirurgia refrativa pela 1 técnica da Lasik (ceratotomia) não consta da Tabela Sul América Saúde, não possuindo cobertura contratual, é cediço que, não havendo cláusula de exclusão para o procedimento solicitado, a cobertura é obrigatória por parte da operadora.

6. Sendo certo que o contrato firmado entre a beneficiária e a Operadora configura um contrato de adesão em que o fornecedor de serviços redigiu os termos sem que o aderente pudesse discutir as cláusulas que o integram, as cláusulas contratuais devem ser analisadas à luz do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

[...]

13. Apelação desprovida. (TRF2. AC 0098111-88.2016.4.02.5101, Relator: Desembargador Federal ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, QUINTA TURMA ESPECIALIZADA, Data de Publicação: E-DJF2R 23.10.2017). (Grifo nosso).

Sendo assim, entendo, ao contrário do alegado pela apelante, pela regularidade da infração lavrada quanto a negativa de cobertura assistencial ao beneficiário, a qual haveria previsão contratual (cláusula 26, alínea “d”) para o fornecimento de materiais para realização do procedimento de emergência de descompressão de canal vertebral, com descompressão foraminal associada.

Lado outro, destaco que esta Turma Especializada firmou o entendimento de que os atos administrativos têm como característica a presunção de legitimidade, ou seja, de que foram expedidos em conformidade com as normas legais e com a realidade. Sabe-se, também, que tal presunção é relativa (juris tantum), isto é, pode ser ela desconstituída por prova em contrário. Em tal hipótese, consagra o art. 373, I, do CPC, que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito (TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5096053-22.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, julgado em 8.9.2020).

Ademais, cumpre salientar que esta Turma Especializada também firmou entendimento no sentido de que a dívida ativa regularmente inscrita goza de presunção de certeza e liquidez, conforme dispõe o artigo 3º, da Lei nº 6.830/80, e que, na forma do seu parágrafo único, apenas pode ser ilidida por prova inequívoca, a cargo do executado (TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5022670-11.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, julgado em 17.11.2020).

Assim, por todo o exposto, mostrando-se hígido o Processo Administrativo e o Auto de Infração em epígrafe, mantém-se por completo a liquidez e a certeza da CDA respectiva, que aparelha a execução fiscal conexa aos embargos.

Em conclusão, deve ser negado provimento ao apresente recurso, visto que a controvérsia foi corretamente solucionada pelo juiz de primeiro grau, devendo a sentença ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Incabível a majoração de verba honorária sucumbencial, na forma do artigo 85, § 11, do CPC, quando ausente a sua fixação, desde a origem, no feito em que interposto o recurso (STJ, 2ª Seção, AgInt nos EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJE 19.10.2017).

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.

Documento eletrônico assinado por RICARDO PERLINGEIRO, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20000810113v2 e do código CRC af459e84.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): RICARDO PERLINGEIRO MENDES DA SILVA
Data e Hora: 09/02/2022, às 12:17:55

Apelação Cível Nº 5006238-43.2021.4.02.5101/RJ

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL ANS. MULTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INOBSERVÂNCIA DE NORMA REGULAMENTAR. REGULARIDADE DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. PRESUNÇÃO DE CERTEZA E LIQUIDEZ DA CDA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO não PROVIDA.

1. Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal, sob o fundamento de que “a negativa de cobertura no caso configurou descumprimento de cláusula contratual, sendo esta infração passível de multa, conforme o previsto no artigo 78 da Resolução Normativa nº 124/06 da Agência Nacional de Saúde Suplementar”.        

2. A Agência Nacional de Saúde - ANS, autarquia sob regime especial criada pela Lei n.º 9.961/2000, é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades, cabendo zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar como um todo, estabelecendo procedimentos que visem a coibir práticas abusivas dos prestadores de saúde em detrimento do consumidor.

3. A ANS cumpre seus misteres institucionais mediante a edição de atos normativos regulatórios das atividades do setor em referência, bem como desempenhando indispensável função fiscalizatória do cumprimento de todo o regramento aplicável. Assim, as empresas que executam atividades de assistência suplementar à saúde, tal como a apelante, encontram-se vinculadas e sujeitas a controle, fiscalização e regulamentação por parte da ANS, podendo ser diretamente afetadas pelos atos normativos expedidos. Precedente: Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0026360-41.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 19.3.2021.

4. No exercício das suas competências, a apelada autuou a apelante sob a alegação de violação aos artigos 25 da Lei nº 9.656/98 e 78 da RN 124/2006, por deixar de garantir ao beneficiário cobertura assistencial, com previsão em contrato, dos materiais para realização do procedimento de emergência descompressão de canal vertebral, com descompressão foraminal associada.  

5. Na hipótese em estudo, segundo precedente desta Corte, o fato de o plano de saúde do beneficiário ser anterior à Lei nº 9.656/96, regendo-se, portanto, pelos termos contratuais não afasta o dever de fiscalização da autarquia. Além disso, o art. 25 da referida norma é claro em afirmar que as infrações aos dispositivos dos contratos firmados a qualquer tempo, sujeitam a operadora à penalidade de multa. Nesse sentido: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0019298-13.2017.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, Julgado em 14.9.2021.

6. Ademais, analisando o contrato firmado entre as partes é possível concluir pela existência de divergência entre as cláusulas 26, alínea “d” e 28, alínea “k”, na medida em que na primeira haveria a previsão de que a operadora se responsabilizaria pela concessão de materiais e medicamentos prescritos, exceto próteses, órteses ou medicamentos e materiais de origem estrangeira, enquanto a segunda dispõe estarem excluídos do contrato aparelhos estéticos e seus acessórios, bem como próteses e órteses de qualquer natureza.

7. Nesses casos, considerando que o contrato firmado entre as partes encerra relação de consumo, submetendo-se ao disposto no Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser analisadas à luz do art. 47 desse mesmo diploma legal, o qual dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Nessa mesma linha de intelecção: TRF2. AC 0098111-88.2016.4.02.5101, Relator: Desembargador Federal ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, QUINTA TURMA ESPECIALIZADA, Data de Publicação: E-DJF2R 23.10.2017.

8. Assim, verifica-se a regularidade da infração lavrada quanto a negativa de cobertura assistencial ao beneficiário, a qual haveria previsão contratual (cláusula 26, alínea “d”) para o fornecimento de materiais para realização do procedimento de emergência de descompressão de canal vertebral, com descompressão foraminal associada.

9. Esta Turma Especializada firmou o entendimento de que os atos administrativos têm como característica a presunção de legitimidade relativa (juris tantum), isto é, pode ser ela desconstituída por prova em contrário. Em tal hipótese, consagra o art. 373, I, do CPC, que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5096053-22.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, julgado em 8.9.2020. 

10. Esta Turma Especializada também firmou entendimento no sentido de que a dívida ativa regularmente inscrita goza de presunção de certeza e liquidez, conforme dispõe o artigo 3º, da Lei nº 6.830/80, e que, na forma do seu parágrafo único, apenas pode ser ilidida por prova inequívoca, a cargo do executado. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5022670-11.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, julgado em 17.11.2020. Assim, mostrando-se hígido o Processo Administrativo e o Auto de Infração em epígrafe, mantém-se por completo a liquidez e a certeza da CDA respectiva, que aparelha a execução fiscal conexa aos embargos.

11. Incabível a majoração de verba honorária sucumbencial, na forma do artigo 85, § 11, do CPC, quando ausente a sua fixação, desde a origem, no feito em que interposto o recurso (STJ, 2ª Seção, AgInt nos EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJE 19.10.2017).

12. Apelação não provida.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 09 de fevereiro de 2022.

Documento eletrônico assinado por RICARDO PERLINGEIRO, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20000810114v3 e do código CRC 528f4e51.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): RICARDO PERLINGEIRO
Data e Hora: 25/2/2022, às 17:29:57

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 09/02/2022

Apelação Cível Nº 5006238-43.2021.4.02.5101/RJ

RELATOR: Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO

PRESIDENTE: Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO

RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO

Votante: Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO

Votante: Juiz Federal MARCELO DA FONSECA GUERREIRO

Votante: Desembargador Federal ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES

LUCIANE MORETTI DE MATTOS

Secretária