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Apelação Cível Nº 5100605-59.2021.4.02.5101/RJ

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ, da sentença proferida pela 6ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, nos autos de embargos à execução fiscal nº 5100605-59.2021.4.02.5101, ajuizado em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, que rejeitou o pedido de desconstituição da CDA nº 000000032936-37 e determinou o prosseguimento da execução nº 5038802-12.2020.4.02.5101.

Na origem da execução fiscal, o SUS prestou atendimento aos beneficiários do plano da ASSIST para procedimentos de quimioterapia, de radioterapia e de hemodiálise. Assim, a ANS pretende o ressarcimento das referidas despesas. 

A apelante sustenta que os contratos de plano de saúde dos seus beneficiários, são anteriores a Lei nº 9.656/98 e não preveem procedimentos de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise.

Alega que a Lei nº 9.656/98 estabeleceu cobertura mínima de atendimento que favoreceu os beneficiários dos planos de saúde. Contudo, não tem efeito retroativo, de modo que os beneficiários dos contratos anteriores não têm cobertura de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise.

Portanto, se não tem obrigação de fornecer os procedimentos para seus beneficiários, não tem obrigação de ressarcir as despesas do SUS.

Contrarrazões no evento 140.

O Ministério Público Federal opinou no sentido da ausência de interesse público a justificar sua intervenção.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Documento eletrônico assinado por LUIZ NORTON BAPTISTA DE MATTOS, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002757729v16 e do código CRC 39fb7b3d.

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Apelação Cível Nº 5100605-59.2021.4.02.5101/RJ

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ, da sentença proferida pela 6ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, nos autos de embargos à execução fiscal nº 5100605-59.2021.4.02.5101, ajuizado em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, que rejeitou o pedido de desconstituição da CDA nº 000000032936-37 e determinou o prosseguimento da execução nº 5038802-12.2020.4.02.5101.

Na origem da execução fiscal, o SUS prestou atendimento aos beneficiários do plano da ASSIST para procedimentos de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. Assim, a ANS pretende o ressarcimento das referidas despesas.

Conheço a apelação, porque presentes os pressupostos de admissibilidade.

O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 estabeleceu regra geral para garantir que as operadoras de planos de saúde privados ofereçam uma cobertura mínima obrigatória em favor dos beneficiários, de forma a evitar contratos com coberturas muito limitadas:

"Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 2^o  As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores." (revogado conforme ADI nº 1.931).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem competência para detalhar os procedimentos específicos mínimos cobertos pelos planos de saúde.

Contudo, o STF analisou o art. 10, § 2º, Lei nº 9.656/1998 e declarou sua inconstitucionalidade.

Reconheceu que as operadoras de planos de saúde não tem obrigação de garantir cobertura mínima de procedimentos para contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998.

Assim, o STF declarou a irretroatividade dos efeitos da Lei nº 9.656/1998 na ADI nº 1.931 do STF.

Além disso, o STF também estebaleceu o Tema nº 123:

"As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados."

O referido tema declarou a constitucionalidade do art. 35 da Lei nº 9.656/1998:

"Art. 35.  Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1^o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei."    

No Tema nº 123, o STF reconheceu a impossibilidade de aplicação retroativa da cobertura mínima de procedimentos para contratos firmados em data anterior a Lei nº 9.656/1998, cujos beneficiários não optaram pela adequação ao novo sistema, conforme o art. 5º, XXXVI, da CF.

Assim, se não há previsão de atendimento para procedimentos de quimioterapia, de radioterapia e de hemodiálise nos contratos dos beneficiários da ASSIST anteriores a Lei nº 9.656/1998, então a operadora não é obrigada a fornecer cobertura para os referidos procedimentos.

Essa é uma obrigação específica entre as operadoras dos planos de saúde e seus beneficiários, conforme determinado no art. 10 e no 35 da Lei nº 9.656/1998.

Por outro lado, existe outra obrigação legal entre as operadoras de planos de saúde e o ressarcimento ao SUS.

O art. 32 da Lei nº 9.656/1998 estabeleceu a obrigação de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde, nos casos em que os beneficiários destas operadoras são atendidos na rede pública de saúde: 

"Art. 32.  Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS."

Logo, as operadoras de planos de saúde têm duas obrigações distintas. A primeira refere-se aos beneficiários com contratos firmados em data anterior a Lei nº 9.656/1998 e não adaptados (art. 10 e art. 35). A segunda diz respeito ao ressarcimento do SUS (art. 32).

A tese da apelante é no sentido de que os contratos dos seus beneficiários, firmados antes da Lei nº 9.656/1998, não previam a cobertura dos procedimentos de quimioterapia, de radioterapia e de hemodiálise. Assim, a operadora não tem obrigação de ressarcir o SUS, no caso de atendimento de seus beneficiários para estes procedimentos no sistema de saúde pública.

Em primeiro lugar, a obrigação do art. 10 e do art. 35 Lei nº 9.656/1998 refere-se a uma relação de direito privado. Já a obrigação do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 refere-se a uma relação de direito público administrativo. 

Não há qualquer relação entre as duas obrigações, de modo que uma obrigação não se comunica com a outra.

A apelante citou o art.4º, §2º, da Lei nº 9.961/2000, o art.53, o art.54, III e o art.55 do CC, o art.5º, II, da CF e a Súmula 608 do STJ.

Contudo tais dispositivos legais referem-se à relação contratual de direito privado entre a operadora e seus beneficários (art. 10 e do art. 35 Lei nº 9.656/1998), de maneira não se aplicam a relação de direito administrativo entre operadora e o SUS (art. 32 da Lei nº 9.656/1998).

A ASSIST também citou o art.19, II, da CF, o qual diz repeito a proibição de recusar fé a documentos públicos, e não tem qualquer relação com a discussão nos autos.

Na recurso, a apelante citou violação do princípio da legalidade do art. 37 da CF. Contudo, a ANS cumpriu o referido princípio ao pedir o ressarcimento das despesas no SUS, de acordo com o art. 32 da Lei nº 9.656/1998.

Há, ainda, menção ao art. 93, IX, da CF, na apelação.

Entretanto, o juiz singular não violou o referido dispositivo constitucional. Na sentença, o julgamento de improcedência do pedido da ASSIST ocorreu com base em motivação detalhada, principalmente quanto à aplicação do Tema 345 do STF.

Em segundo lugar, o entendimento do STF na ADI nº 1.931 e no Tema nº 123 é inaplicável caso destes autos, porque se refere à interpretação do art. 10 e do art. 35 da Lei nº 9.656/1998. Não houve análise e julgamento em relação ao art. 32 Lei nº 9.656/1998. 

Em terceiro lugar, a ASSIST criou numa nova interpretação legal a partir de dois dispositivos legais independentes (art. 10 e art. 32 da Lei nº 9.656/1998), ou seja, a apelante pretendeu o reconhecimento de uma terceira lei (lex tertia).

A criação de um novo regime jurídico a partir da união de dois dispositivos legais é inadmissível. 

O STF pacificou entendimento sobre a proibição de uma terceira lei no Tema 169:

"I - (...); II – Não é possível a conjugação de partes mais benéficas das referidas normas, para criar-se uma terceira lei, sob pena de violação aos princípios da legalidade e da separação de Poderes; III - (...)."

Além disso, o STF também declarou constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, previsto pelo art. 32 da Lei n.º 9.656/1998, no tema 345: 

"Tema 345. É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1.9.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos."

A Suprema Côrte reconheceu que o ressarcimento ao SUS deve ocorrer para todos os procedimentos médicos após 01/09/1998, nos casos de atendimento dos beneficiários de planos de saúde, independe da data de assinatura dos contratos com as operadoras.

Ademais, a jurisprudência do STJ é no sentido de permitir o ressarcimento ao SUS mesmo quanto aos contratos celebrados antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98, desde que os serviços médico-hospitalares tenham sido prestados pelo SUS após aquela data:

"PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/1932. TERMO INICIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 32, CAPUT, DA LEI 9.656/98. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. SÚMULA 7/STJ. ART. 884 DO CC/2002. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ARTS. 12 E 32 DA LEI 9.656/1998. SÚMULA 7/STJ. AFRONTA AO ART. 35 DA 9.656/1998 NÃO CONFIGURADA.

1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ. sedimentada sob o rito do art. 543-C do CPC/1973, de que a prescrição da pretensão de cobrança do ressarcimento ao SUS é quinquenal, com base no Decreto 20.910/1932, a contar do ajuizamento da ação. (REsp 1.179.057/AL, Rel. Ministro Arnaldo Esteves Lima, Primeira Seção, DJe 15.10.2012).

2. "O termo inicial do prazo prescricional, previsto no Decreto 20.910/32, em hipótese de pretensão ressarcitória de valores ao SUS, se dá a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito será passível de ser quantificado. Nesse sentido, o seguinte precedente: AgRg no REsp 1439604/PR, 2ª Turma, Rel. Ministro Herman Benjamin, DJe 09/10/2014."
(AgRg no AREsp 699.949/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe 18.8.2015).

3. O Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia à luz do art. 32, caput, da Lei 9.656/98, decidiu-a com fundamentos de índole constitucional. Descabe, pois, ao STJ examinar a questão, porquanto reverter o julgado significa usurpar competência do STF.

4. No que concerne à citada vulneração ao art. 884 do CC/2002, verifico que a questão não foi apreciada pelo acórdão recorrido sob o ângulo do citado dispositivo, nem foram opostos Embargos de Declaração para suprir suposta omissão. Dessa forma, não se observou o requisito do prequestionamento.

5. Com relação à citada afronta aos arts. 12 e 32 da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que é indevido o ressarcimento ao SUS nos atendimentos prestados a beneficiários que estavam em cumprimento do prazo de carência, é inviável analisar a tese defendida no Recurso Especial. Não há como rever o conjunto probatório dos autos para afastar as premissas fáticas estabelecidas pelo acórdão recorrido no sentido de que a recorrente não comprovou que o atendimento se deu em período de carência. Aplica-se, portanto, o óbice da Súmula 7/STJ.

6. No que concerne à citada ofensa ao art. 35 da Lei 9.656/1998, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do superior Tribunal de Justiça de que o ressarcimento devido ao SUS verifica-se sempre que o atendimento prestado por tal sistema a beneficiário de contrato assistencial à saúde ocorra após a vigência da Lei que o instituiu, independentemente da data em que celebrado o contrato ou seu teor.
Precedentes: AgRg no Ag 1075481/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 12/3/2009 e REsp 1020134/RS, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 3/11/2008.

7. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido."

(REsp n. 1.791.044/RJ, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 2/8/2019, grifei) 

"SUS. RESSARCIMENTO. LEI Nº 9.656/98. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. TABELA TUNEP. REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICA. CONTRATOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ART. 35 DA LEI Nº 9.656/98. REFERÊNCIA À RELAÇÃO OPERADORA E BENEFICIÁRIO. ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS ANTERIORMENTE FIRMADOS À NOVA REGÊNCIA LEGAL.

I - Inviável analisar suposta afronta ao § 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/98, ao argumento de que os preços cobrados com base na tabela TUNEP não refletiriam o valor de mercado, vez que a referida questão não foi debatida pelo Colegiado a quo, carecendo, pois, o apelo nobre neste particular do indispensável prequestionamento viabilizador da instância especial. Incidência dos verbetes sumulares nºs 282 e 356 do STF. Ademais, o exame de tal alegação não poderia mesmo se dar nesta sede especial, tendo em vista que implicaria em revolvimento de matéria fático-probatória, o que é vedado pelo enunciado sumular nº 7 deste STJ. Precedentes: REsp nº 908.259/RJ, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, DJ de 12.04.2007; REsp nº 795.917/RJ, Rel. Min. JOSÉ DELGADO, DJ de 30.06.2006.

II - Afirma a recorrente que os "contratos de assistência a saúde" ou "contratos de custo operacional" que celebra não têm o caráter aleatório e oneroso presente nos planos de saúde, a ela não se aplicando, pois, o ressarcimento legal ao SUS. Ocorre que descabe nesta estreita via alterar a moldura fática delineada pela instância de origem que, expressamente, enquadrou os serviços prestados pela recorrente como planos de saúde, ressaltando, apenas, inexistir na Lei de regência distinção entre os tipos de planos de pagamento (cf fl. 557v). Aplicação dos enunciados nºs 5 e 7 deste STJ.

III - Quando o art. 35 da Lei nº 9.656/98 dispõe que a lei se aplica aos contratos celebrados a partir de sua vigência refere-se à adaptação dos contratos de planos de saúde ao novo regime legal, em nada afetando o ressarcimento instituído pelo art. 32 do mesmo diploma legal.

IV - A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu.

V - Recurso especial parcialmente conhecido e, nesta parte, IMPROVIDO."

(REsp n. 1.020.134/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, julgado em 7/10/2008, DJe de 3/11/2008, grifei)

Nessa circunstância, apelante tem obrigação de ressarcir o SUS nos casos de atendimento de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, nos termos do art. 32 da Lei n.º 9.656/1998.

Em face do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO.

Documento eletrônico assinado por MARGARETH DE CÁSSIA THOMAZ ROSTEY, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002757730v19 e do código CRC fd33fe93.

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Apelação Cível Nº 5100605-59.2021.4.02.5101/RJ

EMENTA

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. ATENDIMENTO A BENEFICIÁRIOS NA REDE PÚBLICA. PROCEDIMENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA E HEMODIÁLISE. CONTRATOS ANTERIORES À LEI Nº 9.656/1998. IRRELEVÂNCIA. INAPLICABILIDADE DO TEMA 123 DO STF. IMPOSSIBILIDADE DE CRIAÇÃO DE TERCEIRA LEI. TEMA 169 DO STF. LEGALIDADE DO RESSARCIMENTO CONFORME O TEMA 345 DO STF. RECURSO DESPROVIDO.

1. Trata-se de apelação cível interposta por ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ, da sentença proferida pela 6ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, nos autos de embargos à execução fiscal nº 5100605-59.2021.4.02.5101, ajuizado em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, que rejeitou o pedido de desconstituição da CDA nº 000000032936-37 e determinou o prosseguimento da execução nº 5038802-12.2020.4.02.5101.

2. A tese da apelante, baseada na ausência de cobertura contratual para determinados procedimentos em contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, não afasta a obrigação de ressarcimento ao SUS.

3. A declaração de inconstitucionalidade do art. 10, §2º, da Lei nº 9.656/1998 na ADI nº 1.931 e a tese fixada no Tema 123 do Supremo Tribunal Federal dizem respeito exclusivamente à relação contratual entre operadora e beneficiário, não se estendendo à obrigação legal de ressarcimento ao SUS prevista no art. 32 da referida lei.

4. A conjugação de dispositivos legais distintos é inadmissível para criar regime jurídico híbrido (lex tertia), vedação reconhecida pelo STF no Tema 169.

5. O STF declarou a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS no Tema 345, independentemente da data de celebração do contrato de assistência à saúde.

6. Apelação desprovida.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 15 de abril de 2026.

Documento eletrônico assinado por MARGARETH DE CÁSSIA THOMAZ ROSTEY, Juíza Federal Convocada, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002757731v4 e do código CRC c276ad21.

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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO NOVA SESSÃO VIRTUAL DE 08/04/2026 A 15/04/2026

Apelação Cível Nº 5100605-59.2021.4.02.5101/RJ

RELATORA: Juíza Federal MARGARETH DE CÁSSIA THOMAZ ROSTEY

PRESIDENTE: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

RELATORA DO ACÓRDÃO: Juíza Federal MARGARETH DE CÁSSIA THOMAZ ROSTEY

Votante: Juíza Federal MARGARETH DE CÁSSIA THOMAZ ROSTEY

Votante: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER

Votante: Desembargador Federal FERREIRA NEVES

CLAUDIA RIBEIRO SIMÕES

Secretária