Apelação Cível Nº 5005104-50.2022.4.02.5002/ES

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença (Eventos 37 e 53, 1º grau) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Federal de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que julgou improcedentes os pedidos de anulação da cobrança relativa ao ressarcimento ao SUS, mantendo a exigibilidade do débito consolidado na GRU nº 29412040006535593. Houve condenação da UNIMED ao pagamento das custas processuais remanescentes e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, "nos termos do art. 85, §2º, do CPC, atualizado monetariamente pelo Manual de Cálculos do Conselho da Justiça Federal a partir do ajuizamento da ação, com juros de mora de acordo com a taxa legal (arts. 389 c/c 406, ambos do CC) a partir do trânsito em julgado."

Em suas razões recursais (Evento 61, 1º grau), a apelante alega, em síntese, que demonstrou, por meio de laudos de auditoria realizados junto aos prestadores do SUS, três situações distintas: “(i) Faturamento de atendimentos que não foram realizados, não sendo devido o ressarcimento ao SUS em vista da ausência do fato gerador da obrigação (a realização do serviço)”, “(ii) O procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização” e “(iii) Irregularidades na cobrança ao SUS que deveriam ser glosadas, tendo em vista que as referidas cobranças não atendem aos requisitos básicos constantes nos manuais de auditoria do próprio SUS”. Sustenta que o ressarcimento ao SUS é ato administrativo vinculado sujeito à teoria dos motivos determinantes, de modo que a inexistência do fato gerador afasta a obrigação de ressarcir; que não pode ser compelida a pagar por procedimentos sem justificativa clínica; e que irregularidades nos prontuários e nos critérios de faturamento afastam a legitimidade da cobrança. Afirma, ainda, que a sentença é nula por ausência de fundamentação, por não ter enfrentado todas as alegações deduzidas, especialmente quanto à inexistência de atendimentos e à ausência de justificativa clínica, caracterizando julgamento citra petita. Aduz também cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial, essencial para comprovação das alegações técnicas, inclusive quanto à divergência clínica dos procedimentos. Requer "a exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento (conforme se comprova pela apresentação da GRU – Evento 1 – GRU10)". Requer, ao final, o provimento do recurso, "desconstituindo-se a sentença (...), a fim de que seja anulada pelas preliminares expostas (ausência de fundamentação e cerceamento de defesa), sendo que, se superadas as preliminares de nulidade, deve ser reformada a sentença, para que seja julgada procedente a ação, anulando-se a cobrança das AIHs/APACs impugnadas, constantes do processo administrativo nº 33910.031468/2021-75 (ABI nº 87), em razão (i) da inexistência do fato gerador da obrigação de ressarcir (procedimentos não realizados), (ii) desnecessidade de realização dos procedimentos clínicos (o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização) e (iii) das impropriedades identificadas no prontuário, quando da realização da auditoria in loco, situação que enseja a Glosa no SUS e justifica o afastamento da cobrança do Ressarcimento ao SUS."

Em suas contrarrazões (Evento 70, 1º grau), a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS afirma, inicialmente, a regularidade da sentença e do processo administrativo, destacando que a controvérsia diz respeito à cobrança de ressarcimento ao SUS relativa às AIHs/APACs constantes do ABI nº 87, sendo que a autora pretende a anulação dessas cobranças sob alegação de irregularidades e ausência de fato gerador. Sustenta que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, reiterando a legalidade do ressarcimento ao SUS e a constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/98, conforme entendimento do STF. Argumenta que o processo administrativo observou o devido processo legal, com ampla defesa e contraditório, e que foram disponibilizadas à operadora todas as informações necessárias, inclusive detalhamento dos atendimentos identificados. Afirma que os atos administrativos gozam de presunção de legitimidade e veracidade, cabendo à operadora comprovar eventual irregularidade, o que não ocorreu de forma suficiente. Sustenta ainda que não há vícios formais aptos a invalidar a cobrança e que as alegações da apelante não afastam o dever legal de ressarcimento, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso.

O Ministério Público Federal, em seu parecer (Evento 5, 2º grau), informa que o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98 é constitucional e visa recompor os gastos públicos com atendimentos prestados a beneficiários de planos privados, evitando enriquecimento indevido das operadoras. Destaca que, no caso concreto, não se verificam irregularidades formais no processo administrativo que justifiquem a anulação da cobrança, tendo sido assegurados o contraditório e a ampla defesa, razão pela qual opina pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Documento eletrônico assinado por MAURO SOUZA MARQUES DA COSTA BRAGA, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002825559v4 e do código CRC ebafefc8.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): MAURO SOUZA MARQUES DA COSTA BRAGA
Data e Hora: 01/05/2026, às 13:54:51

Apelação Cível Nº 5005104-50.2022.4.02.5002/ES

VOTO

Conheço do recurso, porque presentes os pressupostos de admissibilidade.

Na petição inicial, a parte autora requereu o seguinte:

"(iii) Julgar procedente a presente ação, anulando-se a cobrança dos atendimentos constantes do Processo Administrativo nº 33910.031468/2021-75 (ABI nº 87), quais sejam, das AIHs/APACs 3120234744100 (07, 08 e 09/2020); 3220102801344 (08/2020); 3220102821067 (07/2020); 3220102821078 (07/2020); 3220102830274 (07/2020); 3220102834949 (09/2020); 3220102837985 (07/2020); 3220102865750 (08/2020); 3220102872382 (09/2020); 3220102898133 (08/2020); 3220102898991 (09/2020); 3220203731877 (07/2020); 3220203735375 (07/2020); 3220203735474 (07/2020); 3220203735640 (07/2020); 3220203735672 (07/2020); 3220203735727 (07/2020); 3220203735750 (07/2020); 3220203738543 (07/2020); 3220203738785 (07/2020); 3220203739005 (07/2020); 3220203743878 (07/2020); 3220203744076 (07/2020); 3220203744098 (07/2020); 3220203780398 (07 e 08/2020); 3220203780475 (07 e 08/2020); 3220203784479 (07 e 08/2020); 3220203784589 (07 e 08/2020); 3220203785755 (07 e 08/2020); 3220203785810 (07 e 08/2020); 3220203785865 (07 e 08/2020); 3220203785931 (07 e 08/2020); 3220203790573 (07 e 08/2020); 3220203790848 (07/2020); 3220203791288; (07/2020); 3220203791300 (07/2020); 3220203792036 (07 e 08/2020); 3220203792718 (07 e 08/2020); 3220203828666 (07,08 e 09/2020); 3220203828677 (07,08 e 09/2020); 3220203828798 (07,08 e 09/2020); 3220203828920 (07,08 e 09/2020); 3220203836641 (07 e 08/2020); 3220203836828 (07 e 08/2020); 3220203836883 (07 e 08/2020); 3220203838160 (07 e 08/2020); 3220203838181 (07 e 08/2020); 3220203838610 (07/2020); 3220203838819 (07 e 08/2020); 3220203839259 (07 e 08/2020); 3220203840546 (07,08 e 09/2020); 3220203840975 (07,08 e 09/2020); 3220203845628 (07,08 e 09/2020); 3220203845639 (07,08 e 09/2020); 3220203845716 (07/2020); 3220203883787 (08 e 09/2020); 3220203883985 (07, 08 e 09/2020); 3220203884018 (08 e 09/2020); 3220203884030 (08 e 09/2020); 3220203884612 (07 e 08/2020); 3220203940943 (09/2020), pelo reconhecimento de que foram identificadas irregularidades que ensejariam Glosa pelo Manual do Denasus e, portanto, afastam a possibilidade cobrança de Ressarcimento ao SUS;

(iv) Determinar a exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento;"

 Em sua apelação, alega que demonstrou, por meio de laudos de auditoria realizados junto aos prestadores do SUS, três situações distintas: “(i) Faturamento de atendimentos que não foram realizados, não sendo devido o ressarcimento ao SUS em vista da ausência do fato gerador da obrigação (a realização do serviço)”, “(ii) O procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização” e “(iii) Irregularidades na cobrança ao SUS que deveriam ser glosadas, tendo em vista que as referidas cobranças não atendem aos requisitos básicos constantes nos manuais de auditoria do próprio SUS”. Sustenta que o ressarcimento ao SUS é ato administrativo vinculado sujeito à teoria dos motivos determinantes, de modo que a inexistência do fato gerador afasta a obrigação de ressarcir; que não pode ser compelida a pagar por procedimentos sem justificativa clínica; e que irregularidades nos prontuários e nos critérios de faturamento afastam a legitimidade da cobrança. Afirma, ainda, que a sentença é nula por ausência de fundamentação, por não ter enfrentado todas as alegações deduzidas, especialmente quanto à inexistência de atendimentos e à ausência de justificativa clínica, caracterizando julgamento citra petita. Aduz também cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial, essencial para comprovação das alegações técnicas, inclusive quanto à divergência clínica dos procedimentos. Requer "a exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento (conforme se comprova pela apresentação da GRU – Evento 1 – GRU10)". Requer, ao final, o provimento do recurso, "desconstituindo-se a sentença (...), a fim de que seja anulada pelas preliminares expostas (ausência de fundamentação e cerceamento de defesa), sendo que, se superadas as preliminares de nulidade, deve ser reformada a sentença, para que seja julgada procedente a ação, anulando-se a cobrança das AIHs/APACs impugnadas, constantes do processo administrativo nº 33910.031468/2021-75 (ABI nº 87), em razão (i) da inexistência do fato gerador da obrigação de ressarcir (procedimentos não realizados), (ii) desnecessidade de realização dos procedimentos clínicos (o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização) e (iii) das impropriedades identificadas no prontuário, quando da realização da auditoria in loco, situação que enseja a Glosa no SUS e justifica o afastamento da cobrança do Ressarcimento ao SUS."

Não há que se falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

É cediço que ao julgador é assegurado o livre convencimento, inexistindo qualquer irregularidade na ausência de produção da prova requerida, na medida em que o magistrado entendeu (e fundamentou) que as provas requeridas eram desnecessárias.

Nesta linha, entende o Superior Tribunal de Justiça que "o magistrado não está obrigado a julgar a questão submetida a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes e, sim, com o seu livre convencimento, utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicáveis ao caso" (REsp nº 677.520/PR, 1ª Turma, Rel. Min. José Delgado, DJ de 21.2.2005).

De acordo com o art. 370 do CPC:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Ademais, o juiz é livre para formar seu convencimento a partir dos documentos e elementos que já existam nos autos. A título ilustrativo, transcrevo os seguintes arestos consagradores da mesma tese jurídica:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LOCAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VÍCIOS NO IMÓVEL. 1. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR INDEFERIMENTO DE PROVA TESTEMUNHAL. INEXISTÊNCIA. JUIZ DESTINATÁRIO DA PROVA. ACÓRDÃO QUE CONSIDEROU SUFICIENTE PROVA PERICIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELO JULGADOR NA DETERMINAÇÃO DA PRODUÇÃO DAS PROVAS QUE ENTENDE NECESSÁRIAS À FORMAÇÃO DE SEU CONVENCIMENTO. SÚMULA 7 DO STJ. 2. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Os princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional autorizam o julgador a determinar as provas que entende necessárias à solução da controvérsia, assim como a indeferir aquelas que considerar desnecessárias ou meramente protelatórias. Na espécie, o Tribunal a quo entendeu, com base nas provas dos autos e amparado nas próprias nuances do caso, pela suficiência da prova documental consubstanciada no laudo pericial presente na medida cautelar incidental de produção antecipada de prova apensa aos autos. Dessa forma, não obstante os argumentos formulados, infirmar o entendimento alcançado com base nos elementos de convicção juntados aos autos, a fim de se concluir pela imprescindibilidade de produção de prova testemunhal, esbarra no enunciado n. 7 da Súmula desta Corte. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ/3ª T, AgInt no AREsp 871.129/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 30/06/16 - g. n.)

PROCESSUAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. POLICIAL MILITAR. DEMISSÃO. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. 1. O art. 535 do CPC não foi violado, uma vez que os arestos recorridos estão devidamente fundamentados e todos os temas relevantes para o deslinde da questão levantada foram abordados de forma clara, expressa e motivada. 2. Segundo o princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, a teor do que dispõe o art. 131 do Código de Processo Civil, cabe ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, competindo-lhe, pois, rejeitar diligências que delonguem desnecessariamente o julgamento, de forma a garantir a observância do princípio da celeridade processual. 3. No caso concreto, o Tribunal a quo registrou, expressamente, a não ocorrência de cerceamento de defesa, uma vez que o depoimento das testemunhas dispensadas seria desnecessário às alegações da parte. Para se obter entendimento diverso do exarado pelo acórdão recorrido, torna-se necessário o revolvimento das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. [...] 5. Agravo regimental não provido. (STJ/1ª T, AgRg no REsp 1279598/SP, Rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJe 31/10/14 - g. n.)

Em sua decisão de evento 18, DESPADEC1/1º grau, o magistrado de primeira instância justificou o motivo pelo qual indeferiu a realização de  provas periciais.

A produção de prova pericial revela-se desnecessária e não contribui de maneira efetiva para o deslinde da controvérsia apresentada nos presentes autos, os quais demandam, predominantemente, a análise documental relativa à cobertura dos contratos firmados pela UNIMED. Por essa razão, o indeferimento da prova pericial não se configura como medida abusiva.

Inclusive, esse é o entendimento insculpido no art. 464, II, do CPC: 

Art. 464. A prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliação.

§ 1º O juiz indeferirá a perícia quando:

I - a prova do fato não depender de conhecimento especial de técnico;

II - for desnecessária em vista de outras provas produzidas;

(...)

Assim, não deve a sentença ser anulada por cerceamento de defesa.

A parte recorrente também suscitou a nulidade da sentença por ausência de fundamentação adequada, argumentando que a motivação apresentada foi genérica e não examinou de forma específica os laudos técnicos acostados aos autos.

Não assiste razão à apelante. A sentença recorrida atendeu ao disposto no artigo 489, §1º, do Código de Processo Civil, ao apresentar motivação clara, coerente e suficiente para a conclusão adotada pelo juízo.

Ainda que a parte recorrente sustente que a sentença teria sido “genérica” e não teria apreciado os laudos apresentados, é pacífico no STJ e STF que o juiz não está obrigado a rebater, ponto a ponto, todos os argumentos das partes, bastando que enfrente as questões essenciais para o deslinde da controvérsia, o que foi devidamente feito no caso concreto. Neste sentido: STJ, AgRg no AREsp 1.009.720/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, Quinta Turma, julgado em 25/04/2017, DJe 05/05/2017.

Analisando a sentença do evento 37, SENT1/1º grau, percebe-se nitidamente que o juízo de primeiro grau apreciou cuidadosamente os elementos constantes dos autos, inclusive os laudos e procedimentos administrativos apresentados, formando seu convencimento de modo motivado, nos termos do art. 371 do CPC.

Improcede a alegação do apelante de que não pode ser responsabilizado por ressarcimentos de atendimentos que deveriam ser glosados no âmbito do próprio SUS, ante a ausência de elementos essenciais nos prontuários médicos, como a anamnese, evolução clínica, prescrições e registros técnicos, cuja ausência, segundo os próprios manuais do DENASUS, acarreta a glosa do procedimento. 

Insta salientar que, em momento algum, a Lei nº 9.656/98, a Resolução Normativa nº 658/2014 e a Instrução Normativa nº 54/2014 DIDES, que regulam a matéria aqui debatida, condicionam o lançamento do débito à apresentação de prescrição médica específica ou comprovante de dispensação de medicamentos, não havendo exigência de documentação clínica exaustiva como regra geral. 

Inexiste exigência de preenchimento completo do prontuário médico como condição para validação do débito da operadora de plano de saúde perante a ANS.

A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimentos devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Tal obrigação decorre da identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 

Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de ter havido atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 

O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS, que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de cobrança.

Nessa linha se orientam as decisões administrativas da ANS, ao analisar a irregularidade no preenchimento dos prontuários, como se vê do evento 32, NOTATEC8/1º grau, fl. 9, a título de exemplo:

Portanto, rejeito as nulidades arguidas.

No mérito, o Supremo Tribunal Federal firmou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos” - Tema 345 (com trânsito em julgado em 14/05/2021).

 O instituto do ressarcimento ao SUS, previsto pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98, é medida salutar, adotada pelo legislador, que visa a ressarcir o Poder Público pelos custos do atendimento efetuado perante o SUS e instituições conveniadas, em razão da impossibilidade das operadoras de planos de saúde em executar estes serviços em favor de seus consumidores.

Assim, quando os usuários de plano de saúde são atendidos em estabelecimentos hospitalares com financiamento público, a operadora tem o dever legal de indenizar o erário pelos valores despendidos com os seus consumidores, sendo certo que o ressarcimento visa, além da restituição dos gastos efetuados, impedir o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde.

A esse propósito, confira-se o seguinte precedente deste TRF2:

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. STF. CONSTITUCIONALIDADE.

1. Reexame de acórdão com fulcro no art. 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil.

2. O Supremo Tribunal Federal, em 7.2.2018, por unanimidade e nos termos do voto do Relator, apreciando o tema 345 da repercussão geral, suscitada no leading case 597064, negou provimento ao recurso extraordinário e fixou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.

3. O instituto do ressarcimento ao SUS, previsto pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98, é medida salutar, adotada pelo legislador, que visa ressarcir o Poder Público pelos custos do atendimento efetuado perante o SUS e instituições conveniadas, em razão da impossibilidade das operadoras de planos de saúde em executar estes serviços em favor de seus consumidores.

4. Considerando-se a constitucionalidade do instituto do ressarcimento ao SUS, nos termos do entendimento fixado pelo Supremo Tribuna Federal, de rigor a manutenção do acórdão proferido por esta Turma Especializada.

5. Juízo de retratação não exercido.

(TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0021696-45.2008.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 29.6.2022) – grifo nosso.

 O ressarcimento ao SUS é uma medida que se impõe ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, desde que o atendimento do beneficiário pelo sistema tenha ocorrido em momento posterior. Tal ponto precisa ser clarificado ante o teor do art. 35 do citado diploma, que assim dispõe: “aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência [...]”.

Sobre a questão, veja-se o entendimento do E. STJ:

SUS. RESSARCIMENTO. LEI Nº 9.656/98. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. TABELA TUNEP. REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICA. CONTRATOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ART. 35 DA LEI Nº 9.656/98. REFERÊNCIA À RELAÇÃO OPERADORA E BENEFICIÁRIO. ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS ANTERIORMENTE FIRMADOS À NOVA REGÊNCIA LEGAL. [...] III -Quando o art. 35 da Lei nº 9.656/98 dispõe que a lei se aplica aos contratos celebrados a partir de sua vigência refere-se à adaptação dos contratos de planos de saúde ao novo regime legal, em nada afetando o ressarcimento instituído pelo art. 32 do mesmo diploma legal. IV - A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu. V - Recurso especial parcialmente conhecido e, nesta parte, IMPROVIDO. (STJ, 1ª Turma, REsp 1020134/RS, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 3.11.2008) (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/1932. TERMO INICIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 32, CAPUT, DA LEI 9.656/98. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. SÚMULA 7/STJ. ART. 884 DO CC/2002. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ARTS. 12 E 32 DA LEI 9.656/1998. SÚMULA 7/STJ. AFRONTA AO ART. 35 DA 9.656/1998 NÃO CONFIGURADA. [...] 6. No que concerne à citada ofensa ao art. 35 da Lei 9.656/1998, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do superior Tribunal de Justiça de que o ressarcimento devido ao SUS verifica-se sempre que o atendimento prestado por tal sistema a beneficiário de contrato assistencial à saúde ocorra após a vigência da Lei que o instituiu, independentemente da data em que celebrado o contrato ou seu teor. Precedentes: AgRg no Ag 1075481/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 12/3/2009 e REsp 1020134/RS, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 3/11/2008. 7. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (STJ, 2ª Turma, REsp 1791044/RJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 2.8.2019) (grifo nosso)

Outrossim, impõe consignar que os contratos de plano de saúde se submetem à lei vigente na ocasião em que surgir a demanda pelo serviço contratado, haja vista a natureza continuada destes (TRF2, 6ª Turma Especializada, ED 0019776-60.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, julgado em 17.2.2021).

Nessa seara:

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUICIONALIDADE. ATENDIMENTOS URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EXCLUDENTES DE OBRIGATORIEDADE NÃO CARACTERIZADAS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de apelação contra sentença que julgou improcedente a pretensão autoral de declaração de nulidade ou inexistência de débitos apurados por meio de processo administrativo, corresponde a atendimento médico relativo a 25 Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

[...]

8. O ressarcimento ao SUS é uma medida que se impõe ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, desde que o atendimento do beneficiário pelo sistema tenha ocorrido em momento posterior. Precedentes: STJ, 1ª Turma, REsp 1020134/RS, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 3.11.2008; STJ, 2ª Turma, REsp 1791044/RJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 2.8.2019.

9. Ademais, os contratos de plano de saúde, por possuírem natureza continuada, se submetem à lei vigente na ocasião em que surgir a demanda pelo serviço contratado. Precedente: TRF2, 6ª Turma Especializada, ED 0019776-60.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, julgado em 17.2.2021.

10. Em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantido, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato, e no mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13.

[...]

13. Honorários de sucumbência majorados em 1% porquanto presentes, simultaneamente, os requisitos necessários ao seu arbitramento. Precedente: STJ, 2ª Seção, AgInt no EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19.10.2017.

14. Apelação não provida.

(TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0023537-02.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 13.10.2021) – grifo nosso.

Por outro lado, é também digno de atenção o fato de que, em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantido, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

[...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar. (grifos nossos)

No mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13: “o plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência”.

A sentença assim decidiu:

(…) Destarte, conclui-se que houve análise individualizada quanto às insurgências manifestadas pela UNIMED em relação a cada uma das “APACs” e/ou “AHIs” por ela impugnadas - e listadas no ABI nº 87 -, o que culminou na redução considerável do valor apurado na cobrança de ressarcimento originária (como visto, de R$ 368.125,58 para os atuais R$ 211.525,48).

No caso concreto, embora constatado que muitas das impugnações foram indeferidas sob a “mesma motivação”, tal fato, por si só, não faz levar à conclusão quanto a uma suposta inobservância do princípio da motivação por parte da ANS, especialmente diante do que expressamente prevê o art. 50, § 2º da Lei nº 9.784/1999.

Depreende-se, pois, que, desde que observado o devido processo legal, com os meios e recursos a ele inerentes, não há que se falar em ilegalidade pelo simples fato de se adotar uma mesma motivação para o caso de se enfrentar situações similares. Pelo contrário, diante de circunstâncias fáticas da mesma natureza e/ou de interpelações/recursos baseados na mesma fundamentação legal, à luz da razoabilidade, seria inadmissível apresentar análises díspares, sob pena de ofensa aos princípios da isonomia e da objetividade.

Do julgamento das impugnações/recursos apresentados pela UNIMED, nota-se, sobretudo no que diz respeito às impugnações de ordem “técnica”, que, diante das presunções de veracidade e de legitimidade das informações extraídas do Sistema “DATASUS”, caberia àquela (UNIMED) se contrapor mediante a apresentação argumentos técnicos contundentes e amparados em provas condizentes com a sua defesa e não, simplesmente, se basear em “irregularidades formais relacionadas ao preenchimento dos prontuários”, como demonstrou-se ter sido feito. Tais “irregularidades”, conforme esclarecido pela ANS, “não são suficientes para afastar a obrigatoriedade de ressarcir ao SUS, pois o não cumprimento das normas administrativas do SUS por parte do prestador de serviços nem sempre caracteriza a não realização do procedimento que está sendo cobrado”.

Assim, levando-se em conta o contexto fático-probatório apresentado, tem-se que a utilização de "motivação padronizada" pela ANS como fundamento de indeferimento de alguns dos recursos/impugnações apresentados pela UNIMED, por si só, não teve o condão de macular a validade e higidez dos referidos julgamentos.

A jurisprudência pátria, mesmo diante da atual redação do art. 489, IV, do CPC, firmou-se no sentido de que "o julgador não é obrigado a rebater cada um dos argumentos aventados pela defesa ao proferir decisão no processo, bastando que pela motivação apresentada seja possível aferir as razões pelas quais acolheu ou rejeitou as pretensões da parte" (STJ, AgRg no AREsp 1009720/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, Quinta Turma, julgado em 25/04/2017, DJe 05/05/2017). Ou seja, entende-se como suficientemente motivados aqueles julgamentos que enfrentam a matéria questionada sob fundamento suficiente para sustentar as suas conclusões, mesmo que não rebatam, de forma pormenorizada, cada um dos argumentos deduzidos pelas partes. Além disto, as razões apresentadas nas decisões administrativas e que culminaram na fixação do valor a ser ressarcido são as mesmas adotadas por este julgador, sendo despiciendo transcrever cada uma das “APACs” e/ou “AHIs” vergastada pela autora na petição inicial e reescrever cada fundamento administrativo utilizado.

Assim, forçoso concluir que a sistemática adotada pela ANS para fins de dar efetividade à cobrança decorrente da obrigação de ressarcimento ao SUS, prevista no art. 32 da Lei nº 9.656/98 - notadamente no que tange ao ABI nº 87 ora impugnado -, efetivou-se em observância aos ditames preconizados na legislação de regência, inclusive no que diz respeito aos aspectos de validade formal de tal procedimento.

Quanto ao pedido para exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento, ressalta-se que a Resolução Normativa ANS nº 358/2014 que versa sobre os procedimentos administrativos físicos e híbridos de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, no tocante à incidência de juros moratórios, foi alterada pela Resolução Normativa ANS nº 377/2015, estabelecendo nova sistemática.

(...)

Ao que se verifica, conquanto a UNIMED se insurja contra a cobrança de juros de mora antes do término do processo administrativo, a citada resolução se encontra consonante ao preceito legal, pois considera como vencimento a data correspondente ao término do prazo de 15 (quinze) dias para a apresentação de impugnação.

Assim, mister reconhecer que a interposição de recurso administrativo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mas não afasta a fluência dos juros de mora.

Com tais considerações, o não acolhimento da pretensão autoral é medida que se impõe. 

O Aviso de Beneficiário Identificado – ABI  traz as informações dos atendimentos referentes aos beneficiários identificados no Ressarcimento ao SUS, materializado na notificação à operadora de que houve beneficiários atendidos no SUS. Dessa forma, o ABI simboliza as adequadas informações dos procedimentos identificados, descrevendo os procedimentos realizados e respectivos valores, e, ainda, datas do atendimento e da alta. Portanto, contempla todas as informações necessárias à identificação dos valores a serem ressarcidos. Não se pode perder de vista que tal documento goza de presunções relativas de veracidade e de legitimidade, sendo ônus da interessada demonstrar a sua irregularidade.

Consoante a leitura dos autos, verifica-se que todas as informações relacionadas à identificação dos valores a serem ressarcidos foram disponibilizadas, detalhadamente, para a operadora por meio do Ofício nº 1928/2021/DIDES/ANS (evento 32, OFIC7 - 1º grau), o qual fora instruído com cópia integral do ABI n° 87, com o intuito de notificar a operadora quanto ao seu “dever de ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98”, em razão dos atendimentos realizados pelo SUS, tendo como base as competências 07/2020 a 09/2020, no valor total inicial de cobrança de R$ 368.125,58.

Ante as presunções de veracidade e legitimidade das informações coletadas no Sistema “DATASUS”, bem como levando-se em conta o detalhamento das informações referentes aos atendimentos prestados pelo SUS, cabia à operadora, diante de tais circunstâncias, sobretudo considerando os limites da cobertura contemplada pelos respectivos planos de saúde contratados, em relação a cada um dos supostos beneficiários, apresentar as correspondentes impugnações, o que ela fez na seara administrativa. 

Dos atendimentos identificados pelo ABI nº 87, a operadora impugnou 139,  tendo sido deferido e anulado o valor relativo a 29 atendimentos; deferido e reduzido o valor relativo a 4 atendimentos; indeferido e mantido o valor da impugnação de 103 atendimentos; e indeferido e reduzido o valor da impugnação de 3 atendimentos, conforme se verifica do teor NOTA TÉCNICA nº 1747/2022/GEIRS/DIDES/ANS (evento 32, NOTATEC8 – 1º grau), sendo certo que todas as impugnações apresentadas pela operadora foram devidamente apreciadas e respondidas à UNIMED.

Como se vê, a análise individualizada quanto às insurgências manifestadas pela UNIMED em relação a cada uma das “APACs” e/ou “AHIs” por ela impugnadas - e listadas no ABI nº 87 - culminou na redução do valor apurado na cobrança de ressarcimento originária.

Oportuno registrar que, ainda que muitas impugnações tenham sido indeferidas sob a “mesma motivação”, tal fato, por si só, não conduz à inobservância do princípio da motivação por parte da ANS, especialmente diante do que estabelece expressamente o art. 50, § 2º, da Lei nº 9.784/1999:

Art. 50. Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando:

I - neguem, limitem ou afetem direitos ou interesses;

II - imponham ou agravem deveres, encargos ou sanções;

III - decidam processos administrativos de concurso ou seleção pública;

IV - dispensem ou declarem a inexigibilidade de processo licitatório;

V - decidam recursos administrativos;

VI - decorram de reexame de ofício;

VII - deixem de aplicar jurisprudência firmada sobre a questão ou discrepem de pareceres, laudos, propostas e relatórios oficiais;

VIII - importem anulação, revogação, suspensão ou convalidação de ato administrativo.

(...)

§ 2^o Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados. (g.n)

A atuação da ANS encontra respaldo nas informações repassadas pelo DATASUS e nos dados cadastrados pelas operadoras, não havendo acesso aos prontuários dos pacientes pela ANS, mas abrindo-se às operadoras a oportunidade de diligenciar junto aos seus beneficiários e aos prestadores dos atendimentos identificados para ilidir a presunção de legalidade e legitimidade dos dados oriundos da saúde pública, bem como demonstrar que os valores não são devidos.

 Assim, dentro do conteúdo fático-probatório apresentado, como bem pontuado na sentença recorrida, a utilização de "motivação padronizada" pela ANS como fundamento de indeferimento de alguns dos recursos/impugnações apresentados pela UNIMED, por si só, não teve o condão de macular a validade e higidez dos referidos julgamentos.

A apelante, em sua peça recursal, assevera que, realizada auditoria in loco, conforme laudos apresentados no processo administrativo, foram identificadas irregularidades que ensejariam Glosa pelo Manual do Denasus e, portanto, afastam a possibilidade cobrança de Ressarcimento ao SUS (fl.   29  do evento 61, APELACAO1/1º grau). Apresentou três motivos de natureza técnica diferentes entre si: "(i) inexistência do fato gerador do dever de ressarcir, (ii) o procedimento não encontra justificativa clínica para sua realização e (iii) irregularidades no prontuário médico". A título de exemplo, trouxe os seguintes AIHs/APACs:

Analisando (por amostragem) os exemplos acima mencionados, temos o seguinte:

AIH/APAC nº 3220102801344

A apelante alega o seguinte:

Em 14/10/2021, foi realizada auditoria in loco no prontuário eletrônico/físico nº 356790, fornecido pelo prestador de serviço nominado HOSPITAL EVANGELICO DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM, com sede no município de ESPIRITO SANTO, ES. O objetivo desta auditoria foi verificar a consistência dos dados assistenciais existentes no prontuário de DILMAR GUIMARAES LESQUEVES, inscrito(a) no CPF sob o nº 62130862772, beneficiário(a) da operadora Unimed Sul Capixaba e portador(a) do plano UNIMED TEEN STANDARD PJ, cujo faturamento referente ao período de 2/05/2020 a 13/05/2020, foi custeado pelo Sistema Único de Saúde, tendo sido esta identificada pela Agência Nacional de Saúde – ANS, através do registro de AIH nº 3220102801344, competência 08/2020. Nesta análise, a operadora utilizou com embasamento, as mesmas normas e diretrizes do Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS. Os procedimentos faturados pela Instituição, utilizando recursos do Sistema Único de Saúde foram: Procedimento 303040149 - TRATAMENTO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC (ISQUEMICO OU HEMORRAGICO AGUDO) - 0303040149 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 694,81 Procedimento 203010035 - EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) - 0203010035 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 15,97 Procedimento 203020030 - EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) - 0203020030 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 36,00 Procedimento 206020031 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX - 0206020031 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 204,61 Procedimento 206020040 - TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMÃO OU DO MEDIASTINO - 0206020040 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 204,61 Procedimento 206030010 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR – 0206030010 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 207,94 Procedimento 206030037 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR - 0206030037 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 207,94 Procedimento 207010030 - RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL/PESCOÇO - 0207010030 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 403,12 Procedimento 207010048 - RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA - 0207010048 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 403,12 Procedimento 207010056 - RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA - 0207010056 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 403,12 Procedimento 302040021 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNO RESPIRATÓRIO SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS - 0302040021 | Quantidade original: 12 | Quantidade a impugnar: 12 | Valor a impugnar: R$ 84,06 Procedimento 302060014 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS - 0302060014 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 7,00 Procedimento 802010040 - DIARIA DE ACOMPANHANTE DE IDOSOS C/ PERNOITE - 0802010040 | Quantidade original: 11 | Quantidade a impugnar: 11 | Valor a impugnar: R$ 132,00

TOTAL A IMPUGNAR: R$ 3.004,30

Na análise do prontuário deste(a) beneficiário(a), durante a auditoria in loco realizada por esta operadora na instituição de saúde, foram evidenciadas, de acordo com os critérios estabelecidos na legislação e normas vigentes na auditoria do DENASUS, as seguintes impropriedades abaixo relacionadas: 1. Ausência de comprovação de datas de realização dos procedimentos faturados, impedindo a confirmação da veracidade destas cobranças, no período de internação identificado pela ANS, após análise do prontuário existente na Instituição; 2. Ausência de evidências de realização dos procedimentos faturados, no período de internação identificado pela ANS, após análise do prontuário existente na Instituição; 3. Inexistência de comprovação de realização do quantitativo faturado do procedimento de cito/anatomopatologia; 4. Não há evidências, conforme regramentos do DENASUS, da efetiva realização do(s) exame(s) de imagem faturados, pois inexiste o laudo e/ou filme radiológico anexados na documentação do prontuário; 5. Ausência de comprovação de permanência e existência de acompanhante durante à internação; 6. Inexistência de comprovação das condições clínicas alegadas para a realização do procedimento faturado; 7. Inexistência do resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica retirada no ato operatório e que comprovaria, que o procedimento cirúrgico faturado foi o efetivamente realizado. Ainda, ressalta-se que o exame anatomopatológico foi faturado, embora não haja provas de sua realização documentadas neste prontuário. 8. Não há evidências no prontuário médico do paciente assistido, que identifique o profissional patologista responsável pela realização deste procedimento faturado; 9. Inexistência da assinatura do espelho da AIH, por parte do diretor geral da Instituição, anexado no prontuário do paciente para o referido período de internação; 10. Ausência de certificação digital do sistema de prontuário eletrônico; 11. Laudo de solicitação de AIH tem data de autorização incompatível com o caráter de atendimento, evidenciando quebra da equidade de acesso do paciente ao sistema; 12. Inexistência de confirmação de autenticidade médica seja eletrônica ou signatária em meio físico, das prescrições e evoluções médicas por parte do profissional assistente responsável pelo atendimento do paciente; 13. Os exames de cito/anatomopatologia faturados não tiveram a sua efetiva realização comprovada (laudo do resultado inexistente), além de não ter qualquer correlação técnica, com o procedimento clínico documentado e faturado.

AIH/APAC nº 3120234744100

A apelante alega o seguinte:

PROCADM 12 - 3120234744100 - (07, 08 e 09/2020) – Laudo nas Fls. 50-57, 98-105 e 136-144.

Na análise do prontuário deste(a) beneficiário(a), durante a auditoria in loco realizada por esta operadora na instituição de saúde, foram evidenciadas, de acordo com os critérios estabelecidos na legislação e normas vigentes na auditoria do DENASUS, as seguintes impropriedades abaixo relacionadas: 1. Inexistência de comprovação das condições clínicas alegadas para justificar o pagamento desta codificação de procedimento faturado; 2. Inexistência de comprovação de realização pelo beneficiário do procedimento faturado, uma vez que não há registro de controle de frequência individual do paciente, devidamente preenchido, datado e identificado, que certifique efetivamente que o tratamento, dito dispensado, foi efetivamente realizado; 3. Inexistência de registro comprobatório para o reuso dos materiais em Hemodiálise. 4. Ausência de evidências nos registros de prontuário deste paciente da devida inscrição do mesmo na lista de única de transplante de órgão por parte do prestador que fatura pelo procedimento temporário de suporte a vida; 5. Inexistência, nos registros auditados, da identificação completa do profissional médico assistente e que assume a responsabilidade pelo tratamento dispensado e que certifica a veracidade da codificação ora faturada pelo prestador; 6. Inexistência do laudo de solicitação de APAC devidamente preenchido, por parte do médico assistente que define qual o tratamento a ser dispensado com a respectiva codificação a ser faturada; 7. Ausência de justificativa médica para a cobrança adicional da codificação de hemodiálise de excepcionalidade faturada pelo prestador SUS. 

AIH/APAC nº 3220102834949

A apelante alega o seguinte:

PROCADM 16 - 3220102834949 - (09/2020) – Laudo nas Fls. 3-14.

Em 14/10/2021, foi realizada auditoria in loco no prontuário eletrônico/físico nº 356790, fornecido pelo prestador de serviço nominado HOSPITAL EVANGELICO DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM, com sede no município de ESPIRITO SANTO, ES. O objetivo desta auditoria foi verificar a consistência dos dados assistenciais existentes no prontuário de DILMAR GUIMARAES LESQUEVES, inscrito(a) no CPF sob o nº 62130862772, beneficiário(a) da operadora Unimed Sul Capixaba e portador(a) do plano UNIMED TEEN STANDARD PJ , cujo faturamento referente ao período de 8/06/2020 a 23/06/2020, foi custeado pelo Sistema Único de Saúde, tendo sido esta identificada pela Agência Nacional de Saúde – ANS, através do registro de AIH nº 3220102834949, competência 09/2020. Nesta análise, a operadora utilizou com embasamento, as mesmas normas e diretrizes do Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS. Os procedimentos faturados pela Instituição, utilizando recursos do Sistema Único de Saúde foram: Procedimento 304100021 - TRATAMENTO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO - 0304100021 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 551,16 Procedimento 206010010 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE - 0206010010 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 130,13 Procedimento 206020031 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX - 0206020031 | Quantidade original: 2 | Quantidade a impugnar: 2 | Valor a impugnar: R$ 409,23

Procedimento 206020040 - TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMÃO OU DO MEDIASTINO - 0206020040 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 204,61 Procedimento 206030010 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR – 0206030010 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 207,94 Procedimento 206030037 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR - 0206030037 | Quantidade original: 1 | Quantidade a impugnar: 1 | Valor a impugnar: R$ 207,94 Procedimento 302040021 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNORESPIRATÓRIO SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS - 0302040021 | Quantidade original: 2 | Quantidade a impugnar: 2 | Valor a impugnar: R$ 14,01 Procedimento 302060014 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICO-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS - 0302060014 | Quantidade original: 2 | Quantidade a impugnar: 2 | Valor a impugnar: R$ 14,01 Procedimento 802010040 - DIARIA DE ACOMPANHANTE DE IDOSOS C/ PERNOITE - 0802010040 | Quantidade original: 15 | Quantidade a impugnar: 15 | Valor a impugnar: R$ 180,00 Procedimento 802010199 - DIÁRIA DE PERMANÊNCIA A MAIOR - 0802010199 | Quantidade original: 7 | Quantidade a impugnar: 7 | Valor a impugnar: R$ 210,63 TOTAL A IMPUGNAR: R$ 2.129,66

Na análise do prontuário deste(a) beneficiário(a), durante a auditoria in loco realizada por esta operadora na instituição de saúde, foram evidenciadas, de acordo com os critérios estabelecidos na legislação e normas vigentes na auditoria do DENASUS, as seguintes impropriedades abaixo relacionadas: 1. Ausência de comprovação de permanência e existência de acompanhante durante à internação; 2. Não há evidências, conforme regramentos do DENASUS, da efetiva realização do(s) exame(s) de imagem faturados, pois inexiste o laudo e/ou filme radiológico anexados na documentação do prontuário; 3. Inexistência de comprovação das condições clínicas alegadas para a realização do procedimento faturado; 4. Inexistência da assinatura do espelho da AIH, por parte do diretor geral da Instituição, anexado no prontuário do paciente para o referido período de internação; 5. Ausência de certificação digital do sistema de prontuário eletrônico; 6. Laudo de solicitação de AIH tem data de autorização incompatível com o caráter de atendimento, evidenciando quebra da equidade de acesso do paciente ao sistema; 7. Inexistência de confirmação de autenticidade médica seja eletrônica ou signatária em meio físico, das prescrições e evoluções médicas por parte do profissional assistente responsável pelo atendimento do paciente.

A análise da ANS foi a seguinte (fls. 29 , 43 e 44 do evento 32, NOTATEC8/1º grau:

Como dito anteriormente, não há exigência de preenchimento completo do prontuário médico como condição para validação do débito da operadora de plano de saúde perante a ANS.

A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimentos devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Tal obrigação decorre da identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 

Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de ter havido atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 

O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS, que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de cobrança.

Conforme já mencionado,  presumem-se legítimos os atos administrativos.

Sobre o tema:

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS . CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. CONSTITUCIONALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS PARCIALMENTE ILIDIDA. JUROS DE MORA . TERMO INICIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I – Não há se falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que, nos termos do CPC, o juiz deve analisar a necessidade de dilação probatória, aferir a utilidade e pertinência das provas requeridas, podendo indeferi-las, porque o ônus da prova cabe à parte autora, que deve juntar à inicial os documentos necessários para fundamentar sua defesa. Na espécie, a situação de urgência/emergência foi constatada por médico, profissional que realmente tem capacidade técnica para fazê-lo e consta esse caráter no detalhamento do ABI em tela . II – O C. STF ao apreciar o RE nº 597064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral, decidiu pela constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04 .06.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. III - Resta evidente que a garantia de acesso universal à saúde pública não obsta o contratante de plano privado de ser atendido na rede pública de saúde, o que, porém, não significa que a seguradora possa locupletar-se com a cobrança por um serviço que não prestou através de sua rede particular credenciada, em detrimento do Estado, como se pretende. IV - A existência do ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência médica também não descaracteriza a saúde como "direito de todos e dever do Estado", uma vez que a cobrança não é realizada diretamente à pessoa atendida pelos serviços do SUS . V – O que busca o Estado é a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde, tem natureza ressarcitória (compensatória), busca também a concretização de outros princípios de fonte constitucional, como o da solidariedade e do Estado Democrático, revelando-se um instrumento para o exercício da função regulatória do Estado sobre o mercado de Saúde Suplementar. VI – À vista da presunção da legitimidade dos atos administrativos, cabia à apelante provar que os atendimentos referentes às AIHs em questão não se enquadram nas situações previstas em lei, ônus do qual não se desincumbiu em relação às AIHs em que constam que o caráter foi de urgência/emergência (Caráter da Internação: 02 – Urgência/Emergência em Hospital de Referência). VII - Todavia, da documentação acostada aos autos, verifico que em parte das AIHs consta como caráter do atendimento o código 01 – Eletivo. No tocante a essas AIHs deve ser afastada a cobrança do ressarcimento ao SUS: 5013101483753, 3513116825031, 3513114295966, 3513115649440 e 3513115652080 . Ora, se consta de documento emitido pela própria agência reguladora de saúde tratar-se de procedimento eletivo, não precisa a apelante provar nada mais. Esses procedimentos, não cobertos pelos respectivos contratos dos beneficiários, e realizados em caráter eletivo, não devem ser ressarcidos pela operadora de planos de saúde apelante. VIII - Quanto às demais AIHs, não há se falar em descrição genérica dos procedimentos, que impossibilitaria se comprovar o efetivo caráter de urgência/emergência dos mesmos, conforme se constata do detalhamento do ABI em questão. IX - As AIHs impugnadas referem-se a fatos ocorridos posteriormente à Lei nº 9 .656/98, posto que são cobranças relativas a atendimentos realizados em 2013, estando o ressarcimento ao SUS vinculado ao atendimento realizado pelo SUS e não ao contrato firmado entre a operadora do plano de saúde e o usuário. X - Ainda, nos termos da jurisprudência desta E. Corte, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades não leva à conclusão acerca da impossibilidade de ressarcimento, visto que a Lei nº 9.656/98 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independentemente do regime de pagamento de tais serviços . XI - A legislação acerca dos encargos de mora – principalmente dos juros – encontra-se disposta nos arts. 37-A da Lei nº 10.522/02, 61 da Lei nº 9.430/96, 161 do CTN e 5º da Lei nº 1 .736/79. XII - A finalidade dos juros de mora é reparar o credor pela privação do capital, incidindo a partir do momento em que o devedor, notificado da existência da dívida, opta por inadimpli-la não obtém sucesso em sua impugnação administrativa. XIII - Não há se confundir a constituição do crédito com a suspensão de sua exigibilidade, só ocorrendo esta última com o depósito integral do débito. A interposição de defesa e recurso administrativo pelo contribuinte, sem a garantia integral do débito, não interfere no termo inicial dos juros de mora, que é o primeiro dia subsequente ao do vencimento, nos termos da legislação acima transcrita . Precedentes do C. STJ. XIV - Face ao acolhimento parcial do recurso de apelação da autora (exclusão dos valores referentes às AIHs em que consta tratar-se de procedimentos de caráter eletivo), ambas as partes devem responder pelo pagamento da verba honorária. XV - A autora deve ser condenada ao pagamento de honorários advocatícios, no percentual fixado na sentença, incidentes sobre o montante remanescente da GRU em tela . A ré, por sua vez, deve responder pelo pagamento da verba honorária devida à parte vencedora, incidente sobre o montante excluído da GRU em discussão, no mesmo percentual arbitrado na decisão recorrida. XVI – Recurso de apelação da autora parcialmente provido. (TRF-3 - ApCiv: 50050399820194036112, Relator.: Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, Data de Julgamento: 04/04/2023, 4ª Turma, Data de Publicação: DJEN DATA: 12/04/2023 - g.n.)

Constitui ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação das causas excludentes da obrigação de ressarcimento ao SUS. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0036394-75.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 25.10.2021.

Verifica-se, contudo, que a parte autora não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

Por fim, requer a exclusão da cobrança de juros de mora antes da decisão administrativa e respectiva notificação para pagamento.

Os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. PRIMEIRO DIA SUBSEQUENTE AO VENCIMENTO DO PRAZO PARA PAGAMENTO DA MULTA ADMINISTRATIVA. ARTS. 61, §1º, DA LEI N. 9.430/96 E 37-A DA LEI N. 10.522/2002.ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA DESCONSTITUIR A DECISÃO ATACADA. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DESCABIMENTO.
I - O acórdão recorrido está em confronto com orientação desta Corte segundo o qual os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002.
II - Não apresentação de argumentos suficientes para desconstituir a decisão recorrida.
III - Em regra, descabe a imposição da multa, prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil, em razão do mero improvimento do Agravo Interno em votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade ou improcedência do recurso a autorizar sua aplicação, o que não ocorreu no caso.
IV - Agravo Interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.178.939/RS, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.)

A Resolução Normativa nº 358/2014 da ANS dispõe o seguinte:

Art. 33. A notificação da OPS, na forma do art. 20 desta Resolução, fixa a data de vencimento do prazo para pagamento do valor devido para ressarcimento ao SUS, que ocorre pelo decurso de 15 (quinze) dias, após o fimdo prazo de impugnação, previsto no art. 21 desta Resolução.(Redação dada pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 1º A apresentação de impugnação ou de recursos tempestivos no curso do processo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mantendo-se inalterada:(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
 

a) a sua data de vencimento descrita no caput; e (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
 

b) a fluência dos juros de mora.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 2º Para fins de incidência de juros e multa de mora considera-se a data do vencimento descrito no caput, na forma da legislação emvigor.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 3º O não pagamento no prazo possibilitará a inscrição dos valores devidos na Dívida Ativa da ANS, e, após setenta e cinco dias do vencimento da obrigação, de inscrição da OPS no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor público federal - CADIN. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 4º No caso dos artigos 27, 30, parágrafo único e 31, a inscrição no CADIN ocorrerá setenta e cinco dias após a realização das respectivas notificações. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 5º As notificações deverão informar o disposto nos §§ 3º e 4º. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ANS. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE NULIDADE. FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DO ATO ADMINISTRATIVO. DÉBITO DEVIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. 
- O indeferimento da prova pericial pelo juízo de primeiro grau foi devidamente fundamentado, nos termos dos arts. 370 e 464, §1º, II, do CPC, com base na suficiência da prova documental constante dos autos e no entendimento de que a controvérsia não exigia conhecimento técnico especializado.
- A decisão judicial enfrentou as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, atendendo ao disposto no art. 489, §1º, do CPC, não sendo exigido o exame exaustivo de todos os argumentos da parte, conforme orientação pacífica do STJ.
- Demonstrada a regularidade das cobranças administrativas efetuadas pela ANS com base em atendimentos cobertos pelo contrato do plano de saúde, conforme previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, bem como no Rol de Procedimentos da ANS.
- A presunção de legitimidade dos atos administrativos não foi ilidida pela parte autora, ausentes elementos que comprovassem ilegalidade, abuso ou desvio de finalidade. A atuação da ANS encontra respaldo técnico e legal, não cabendo ao Judiciário revisar o mérito de suas decisões, salvo em caso de flagrante ilegalidade.
- O termo inicial dos encargos moratórios decorre da inércia da operadora em ressarcir os valores devidos no prazo legal, não sendo suspenso pela mera interposição de impugnações ou recursos administrativos.
- Apelação não provida. 
(TRF2 , Apelação Cível, 5011235-75.2021.4.02.5002, Rel. SERGIO SCHWAITZER , 7ª TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - SERGIO SCHWAITZER, julgado em 03/09/2025, DJe 05/09/2025) (g.n.)

DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. LAUDOS MÉDICOS SUPOSTAMENTE INCOMPLETOS. HIGIDEZ DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. PRIMEIRO DIA SUBSEQUENTE AO VENCIMENTO DO PRAZO PARA PAGAMENTO DA MULTA ADMINISTRATIVA. ARTS. 61, §1º, DA LEI N. 9.430/96 E 37-A DA LEI N. 10.522/2002. 
- Em matéria de ressarcimento ao SUS, não se exige a produção de prova pericial, pois a controvérsia se limita ao controle da legalidade do procedimento administrativo realizado pela ANS, com base em elementos objetivos constantes do processo. 
- Nesse sentido, a realização de prova pericial se mostra inócua, já que a pretensão para verificação da ilegalidade das cobranças demanda apenas prova documental, sendo despicienda a perícia, já que as situações foram constatadas por médicos, profissionais com capacidade técnica para fazê-lo.
- A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimento devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Nesse sentido, decorre de identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 
- Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de que houve atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 
- O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de  cobrança.
- Os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002.
- Apelação não provida. 
(TRF2 , Apelação Cível, 5011231-38.2021.4.02.5002, Rel. SERGIO SCHWAITZER , 7ª TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - SERGIO SCHWAITZER, julgado em 20/08/2025, DJe 25/08/2025) (g.n.)

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. IRV. PODER REGULAMENTAR. TERMO INICIAL DE INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS. APELAÇÃO IMPROVIDA.
1. Trata-se de apelação interposta por SERPRAM  - SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR S/A objetivando a reforma da sentença (evento 67, 1º grau) que, nos autos da ação pelo rito comum ajuizada em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR pleiteando (i) "Seja declarada a inconstitucionalidade da dívida inscrita no processo administrativo nº 33910.015423/2019-39, ABI 76 em razão da ocorrência de LUCRO para a sua fixação, conforme o apresentado ao item 3" ; (ii)  "Ainda que ultrapassadas as questões anteriores, requer a ré a declaração de nulidade dos AIH/APAC identificados nos blocos registrados ao item 4, na medida em que a decisão administrativa notadamente não foi fundamentada em acordo com a prova dos autos"; (iii) "Ultrapassadas as questões anteriores, requer ainda que seja reconhecido como marco inicial da fluência dos juros de mora, a data da intimação da Operadora após o julgamento da impugnação administrativa, conforme o exposto ao item 5"., julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, com a condenação da ora apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor da Procuradoria Federal, fixados no mínimo legal sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §3º, I e II, e §4º, III e 5º do Código de Processo Civil.
2. Inicialmente, no tocante à alegação recursal de necessidade de produção de prova pericial, compete à parte requerente a indicação dos fatos a serem provados, especificando a sua utilidade prática para o julgamento, preceito este que se assenta no fato de a dilação probatória estar condicionada à possibilidade jurídica da prova e ao interesse e relevância de sua produção para elucidar a lide, não constituindo, destarte, violação ao princípio processual da ampla defesa, a desconsideração de pedido de produção probatória que se revele inútil ou desnecessária. 
3. Nos moldes do artigo 370, caput e parágrafo único do CPC, caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 
4. Conclui-se que o Juiz, na direção do processo, é dotado de competência discricionária para selecionar a prova requerida pelos litigantes, não podendo se cogitar em cerceamento de defesa, caso o julgador considere desnecessária a produção de determinado tipo de prova, tendo entendido o magistrado que já existiam nos autos elementos suficientes para decidir a lide.
5. In casu, convicto o Magistrado Singular da suficiência das provas existentes para o julgamento do feito, não há que se falar em cerceamento de defesa, tampouco em prejuízo para a prestação jurisdicional. Nesse sentido: STJ, AgRg no AREsp 321517 / SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, Julgado em 11/06/2013, DJe 25/06/2013.
6. No mérito, o serviço de atendimento de saúde prestado pelo SUS é custeado pela sociedade civil e pelas empresas, mediante o recolhimento das contribuições sociais previstas para tal fim, nos moldes do art. 195, da Carta Constitucional.
7. Contudo, quando o usuário do plano de saúde utiliza um serviço de atendimento médico prestado pela rede pública que é coberto pelo plano de saúde contratado, a empresa privada (operadora) deixa de desembolsar a quantia com a qual arcaria se o consumidor tivesse sido atendido por um dos conveniados do plano privado.
8. O enriquecimento ilícito é incontestável pelo descumprimento das cláusulas contratuais, firmadas inter pars, eis que, em razão da prestação do serviço de saúde pela rede do SUS, a operadora privada é poupada de desembolsar a quantia correspondente à remuneração pelo mesmo serviço, defluindo daí a natureza indenizatória do denominado ressarcimento ao SUS.
9. O ressarcimento exigido no art. 32 da Lei 9.658/98 compatibiliza-se com o caráter complementar da participação das instituições privadas no sistema único de saúde, na forma preconizada no art. 199, da Constituição Federal, que assim dispõe: "Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Par. 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos."
10. Com efeito, a atuação das empresas privadas de assistência à saúde deve complementar a rede pública de saúde, e não o contrário.
11. Dessa forma, é lógico e legítimo que o Estado não tenha que suportar com todos os custos, não sendo admissível que contribua para o aumento dos lucros das empresas privadas, ainda que de forma indireta.
12. Tal entendimento encontra ainda respaldo no art. 197 da Constituição Federal, uma vez que a relevância pública do serviço de saúde exige que este atenda satisfatoriamente a toda a sociedade, devendo as pessoas jurídicas prestadoras de serviços de tal magnitude se submeter às normas administrativas aplicáveis.
13. Dentro de tal exegese, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADIN nº. 1.931-8/DF, manifestou-se pela constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98. Plenário deste Tribunal também já se pronunciou no sentido da constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98, editando o enunciado da Súmula nº 51: "Súmula 51, TRF2: O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é constitucional."
14. Encontra-se caracterizada, portanto, a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS.
15. Sob outro prisma, o IVR é calculado considerando os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial e também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, sendo que a partir dos dados apresentados pelos municípios e estados para os anos de 2002 a 2009 foi encontrado o IVR no valor de 1,5.
16. Não se verifica qualquer ilegalidade na metodologia utilizada para calcular os valores de ressarcimento ao SUS, os quais foram implementados pela ANS com respaldo na Lei 9656/98. No mesmo sentido: TRF2, 0019512-72.2015.4.02.5101, Des. Fed. NIZETE LOBATO CARMO, VICE-PRESIDÊNCIA, 05/03/2020).
17. Em relação aos juros de mora aplicados sobre o valor da penalidade, o art. 37-A da Lei 10.522/2002 (art. 37-A) estabelece que os créditos das autarquias e fundações públicas federais de qualquer natureza, não pagos nos prazos previstos na legislação, serão acrescidos de juros de mora calculados nos termos e na forma da legislação aplicável aos tributos federais, sendo aplicável a Lei nº 9.430/96
18. Nos termos do artigo 25, da Resolução Normativa nº 48/2003, o vencimento das multas aplicadas pela ANS ocorre no trigésimo dia depois do recebimento, pela empresa autuada, da notificação expedida pela Diretoria de Fiscalização - DIFIS acerca da punição imposta no processo administrativo sancionátório.
19. Como ressaltado na sentença, a incidência de correção monetária e dos juros moratórios decorre de expressa determinação legal, tendo como objetivo correção da desvalorização da moeda pelo decurso do tempo e indenizar o credor pela privação do capital e, sob essa ótica, o termo inicial do juros moratórios ocorre no primeiro dia subsequente ao do vencimento do prazo previsto para o pagamento da dívida. Havendo inadimplência, justifica-se a incidência dos encargos, ainda que interposto recurso administrativo para impugná-lo. Sobre a questão: TRF2 -5ª Turma Especializada, Rel. JFC Vigdor Teitel - Data de decisão 24/05/2018-Data de disponibilização 28/05/2018).
20. Apelação improvida, com a majoração da condenação em honorários advocatícios, fixados no mínimo legal sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §3º, I e II, e §4º, III e 5º do Código de Processo Civil, em mais 2% sobre a mesma base de cálculo, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
(TRF2 , Apelação Cível, 5126725-42.2021.4.02.5101, Rel. ALCIDES MARTINS RIBEIRO FILHO , Assessoria de Recursos , Rel. do Acordao - ALCIDES MARTINS, julgado em 14/05/2025, DJe 21/05/2025) (g.n.)

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TABELA TUNEP E IVR. LEGALIDADE. APELO DESPROVIDO.
1. Apelação Cível interposta pelo SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR S/A (SERPRAM) contra sentença que julgou improcedentes seus pedidos no bojo da ação ajuizada em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), com vistas a suspender a exigibilidade do débito objeto da demanda, originado no processo administrativo n.º 33902.147669/2013-82.
2. Não se sustenta a alegação de cerceamento de defesa em razão da suposta imprescindibilidade da produção de prova pericial, uma vez que, conforme artigos 370 e 371 do CPC, o magistrado é o destinatário da prova e a ele cabe a apreciação da necessidade das provas pretendidas pelas partes, a sua conveniência e o momento da sua realização. Ademais, ressalta-se que não houve, no caso, indeferimento de prova pericial requerida, afigurando-se como infundada a alegação de cerceamento de defesa formulada pelo apelante.
3. Questão da constitucionalidade do ressarcimento ao SUS dirimida pelo STF, no julgamento do RE n.º 597.064/RJ, fixada a seguinte tese: "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos".
4. Os valores da tabela TUNEP incluem todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, nelas incluindo a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, tendo sido fixados a partir de processo participativo, que contou inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados no art. 32, § 8º, da Lei n.º 9.656/1998, não se revelando, portanto, desarrazoados ou arbitrários.
5.  O Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, por sua vez, foi "criado com a finalidade de descomplicar o cálculo do valor a ser ressarcido, ante a consideração de que o custo do atendimento pelo SUS envolve mais do que o próprio atendimento, tendo em vista as diversas formas de financiamento da saúde que vão além do pagamento dos procedimentos. Ademais, as metodologias foram regularmente implementadas pela ANS, em atenção ao seu poder regulador, na forma dos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/1998" (TRF2. AC 0183076-67.2014.4.02.5101. Sexta Turma. Relator Desembargador Guilherme Calmon Nogueira da Gama. E- DJF2R 29/06/2016).
6. Ao propor a demanda, o requerente deve possuir um lastro probatório mínimo de seu direito, sendo ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação manifesta da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento, dada a presunção de legitimidade, imperatividade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos.
7. A interposição de recurso administrativo pelo devedor não obsta a incidência dos encargos moratórios, ensejando apenas a suspensão da exigibilidade do crédito não-tributário, não afastando a existência do crédito nem alterando o vencimento da obrigação apurada pela Administração, de modo que, em caso de não pagamento até o vencimento, continuam incidindo os juros de mora a partir do mês seguinte àquele do vencimento.
8. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados em 1% sobre o valor fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
(TRF2 , Apelação Cível, 5131840-44.2021.4.02.5101, Rel. REIS FRIEDE , 6a. TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - REIS FRIEDE, julgado em 27/11/2023, DJe 04/12/2023) (g.n.)

Oportuno registrar que a matéria relativa ao termo inicial dos juros foi afetada pela Primeira Seção desta Corte (REsp 2150622/RS e REsp 2150617/RS - Tema 1.359), que delimitou a seguinte controvérsia: "à luz do disposto no art. 32, § 4º, I, da Lei n. 9.656/1998, definir o termo inicial da incidência de juros de mora sobre débito a ser pago por operadoras de plano de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS), quando presente a interposição de recurso administrativo". Contudo, há determinação de "suspender o processamento dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos Tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ que versem sobre a questão delimitada, sendo que eventuais requerimentos ou pedidos urgentes deverão ser apreciados pelo Juízo a quo".

Deste modo, impõe-se a manutenção da sentença, eis que em perfeita consonância com o ordenamento jurídico pátrio.

Conforme orientação da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, é devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do artigo 85, § 11, do CPC/2015, na medida em que presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o novo CPC; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; c) condenação em honorários advocatícios desde a origem, no feito em que interposto o recurso (STJ, 2ª Seção, AgInt nos EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJE 19.10.2017).

Na espécie, considerando a existência de condenação da parte autora em honorários advocatícios na origem, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, bem como o não provimento do recurso por ela interposto, cabível a fixação de honorários recursais, no montante de 1% (um por cento) sobre a mesma base de cálculo anteriormente fixada.

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento à apelação .

Documento eletrônico assinado por RAFFAELE FELICE PIRRO, Juiz Federal Convocado, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002825560v38 e do código CRC f22442b8.

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Apelação Cível Nº 5005104-50.2022.4.02.5002/ES

EMENTA

EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ALEGAÇÕES DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA E AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO LEGAL E OBJETIVA DE RESSARCIMENTO. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DO ATO ADMINISTRATIVO. JUROS DE MORA INCIDENTES DESDE O VENCIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação ajuizada em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, visando anular cobrança administrativa referente ao processo administrativo  (ABI nº 87), relativa ao ressarcimento ao SUS por atendimentos prestados a beneficiários do plano de saúde, alegando cerceamento de defesa, ausência de fundamentação e irregularidades em prontuários médicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se a sentença é nula por cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial;

(ii) estabelecer se houve ausência de fundamentação suficiente na decisão administrativa e judicial;

(iii) determinar se é devida a cobrança de ressarcimento ao SUS e o termo inicial dos juros de mora incidentes sobre o débito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O indeferimento da prova pericial é legítimo, pois o juiz é o destinatário das provas (CPC, arts. 370 e 464, §1º, II) e pode indeferir diligências desnecessárias, quando a controvérsia puder ser solucionada por prova documental.

4. A sentença contém fundamentação clara e suficiente, atendendo ao art. 489, §1º, do CPC; o magistrado não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes, bastando enfrentar as questões essenciais (STJ, AgRg no AREsp 1.009.720/SP).

5. O procedimento administrativo da ANS observou o devido processo legal, assegurando contraditório e ampla defesa, com análise individualizada das impugnações e recursos, conforme previsto na Resolução Normativa nº 358/2014 e na IN/DIDES nº 54/2014.

6. A obrigação de ressarcir o SUS é objetiva e legal, fundada no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, reconhecida como constitucional pelo STF (Tema 345, RE 597.064/RJ), aplicável a todos os atendimentos prestados após 4/6/1998.

7. Irregularidades formais em prontuários médicos não afastam a obrigação de ressarcimento, pois a cobrança se baseia em dados oficiais do DATASUS, dotados de presunção de veracidade e legitimidade.

8. Em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantindo, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato. No mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13: “o plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência”. 

9. O ônus de provar causas excludentes, como atendimento fora de cobertura ou durante carência contratual, recai sobre a operadora (CPC, art. 373, I).

10. O termo inicial dos juros de mora incide a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo de pagamento da multa administrativa, conforme arts. 61, §1º, da Lei nº 9.430/1996 e 37-A da Lei nº 10.522/2002, mantida a regra do art. 33 da RN nº 358/2014/ANS. Oportuno registrar que a matéria relativa ao termo inicial dos juros foi afetada pela Primeira Seção desta Corte (REsp 2150622/RS e REsp 2150617/RS - Tema 1.359). Contudo, há determinação de "suspender o processamento dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos Tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ que versem sobre a questão delimitada, sendo que eventuais requerimentos ou pedidos urgentes deverão ser apreciados pelo Juízo a quo".

IV. DISPOSITIVO 

11. Apelação desprovida, com majoração de honorários advocatícios em 1%. Sentença mantida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, 32 e 35-C; Lei nº 9.784/1999, art. 50, §2º; CPC, arts. 370, 464, §1º, II, 489, §1º, e 373, I; Leis nº 9.430/1996, art. 61, §1º, e nº 10.522/2002, art. 37-A; RN/ANS nº 358/2014.

Jurisprudência relevante citada:

STF, RE nº 597.064/RJ (Tema 345), Pleno, Rel. Min. Gilmar Mendes, j. 07.02.2018.

STJ, REsp nº 1.020.134/RS, Rel. Min. Francisco Falcão, 1ª Turma, DJe 03.11.2008.

STJ, AgInt no AREsp nº 871.129/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.06.2016.

TRF2, AC nº 0023537-02.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, j. 13.10.2021.

TRF2, AC nº 0036394-75.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, j. 25.10.2021.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 17 de junho de 2026.

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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO ORDINÁRIA DE 17/06/2026

Apelação Cível Nº 5005104-50.2022.4.02.5002/ES

RELATOR: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

PRESIDENTE: Desembargador Federal ANDRÉ FONTES

PROCURADOR(A): ROGÉRIO JOSÉ BENTO SOARES DO NASCIMENTO

SUSTENTAÇÃO ORAL POR VIDEOCONFERÊNCIA: ÂNGELO BONZANINI BOSSLE por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

Votante: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

Votante: Desembargador Federal ALFREDO HILARIO DE SOUZA

Votante: Desembargador Federal ANDRÉ FONTES

LUCIANE MORETTI DE MATTOS

Secretária