Apelação Cível Nº 5008400-80.2022.4.02.5002/ES

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença (Evento 50, 1º grau) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Federal de Cachoeiro de Itapemirim/ES que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação anulatória, mantendo a cobrança de ressarcimento ao SUS relativa ao Processo Administrativo nº 33910.021542/2019-21 (ABI nº 77), no valor consolidado de R$ 297.172,87, reconhecendo a legalidade do procedimento administrativo conduzido pela ANS e afastando a necessidade de produção de prova pericial, com a condenação em honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (Evento 74, 1º grau), alega a apelante que a sentença incorreu em nulidade por cerceamento de defesa ao indeferir a produção de prova pericial indispensável à comprovação de suas alegações, sustentando que “a única prova possível para a Operadora produzir durante o processo administrativo é o laudo de auditoria in loco do prontuário médico” e que “o laudo de auditoria in loco pode ser complementado pela perícia”, sendo esta necessária tanto para demonstrar “a inexistência do fato gerador (o atendimento)” quanto “a desnecessidade de realização do atendimento por razões clínicas” . Afirma que apresentou laudos técnicos que identificaram duas situações distintas: “(i) o procedimento faturado não foi realizado” e “(ii) o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização”, os quais teriam sido indevidamente desconsiderados pelo juízo de origem. Em suas palavras, sustenta que “a sentença utilizou apenas a presunção para manter a cobrança pelos atendimentos” e que “cabe prova em contrário para afastar o único fundamento para sustentar a manutenção da cobrança” . Argumenta que o ato administrativo de ressarcimento está submetido à teoria dos motivos determinantes, de modo que “inexistindo a razão para o ressarcimento (realização dos atendimentos), consequentemente não há a obrigação de ressarcir”, bem como que não pode ser compelida a pagar por procedimentos sem justificativa clínica ou indevidamente faturados. Sustenta ainda que houve omissão na sentença quanto à análise das divergências clínicas apontadas nos laudos e quanto ao pedido de prova pericial, reiterando a nulidade já arguida em embargos de declaração não acolhidos (Evento 67). Defende "a fixação dos honorários conforme o critério do art. 85, §3º, inciso I e II, em conjunto com o §5º (regressividade), ambos do CPC, tendo em vista o valor atualizado da causa de 266 salários mínimos."  Requer "seja reconhecida a ilegalidade da inclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento". Pugna, ao final, pelo provimento do recurso, "desconstituindo-se a sentença atacada (...), a fim de que seja anulada pelas preliminares expostas (redistribuição do ônus da prova e cerceamento de defesa), sendo que, se superadas as preliminares de nulidade, deve ser reformada a sentença, para que seja julgada procedente a ação, anulando-se a cobrança das AIHs/APACs impugnadas, constantes do processo administrativo nº 33910.021542/2019- 21 (ABI nº 77), em razão (i) da inexistência do fato gerador da obrigação de ressarcir (procedimentos não realizados) e (ii) desnecessidade de realização dos procedimentos clínicos (o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização), bem como aplicando o critério da regressividade no que tange aos honorários advocatícios."

Em contrarrazões (Evento 84, 1º grau), a ANS afirma, preliminarmente, a inexistência de cerceamento de defesa, sustentando que a prova pericial foi corretamente indeferida, pois a controvérsia é eminentemente de direito e se limita à análise da legalidade do ato administrativo, sendo desnecessária a dilação probatória. No mérito, defende que o ressarcimento ao SUS decorre diretamente do art. 32 da Lei nº 9.656/98 e que a atuação da ANS se insere em sua competência legal de regulação e fiscalização do setor, ressaltando que o procedimento administrativo observou o contraditório e a ampla defesa, com análise individualizada das impugnações apresentadas pela operadora. Sustenta que o sistema de ressarcimento se baseia no cruzamento de dados do DATASUS com o cadastro de beneficiários, sendo assegurada à operadora a possibilidade de demonstrar hipóteses de exclusão do dever de ressarcir, o que não foi comprovado de forma suficiente pela apelante. Aduz que “não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras” e que o ressarcimento visa impedir o enriquecimento indevido das operadoras às custas do sistema público. Sustenta ainda que eventuais alegações sobre irregularidades em prontuários ou inadequação de procedimentos dizem respeito à relação entre SUS e prestadores de serviço, matéria estranha à atuação da ANS. Por fim, requer o desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença.

O Ministério Público Federal, em seu parecer (Evento 5, 2º grau), informa que o ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98 é constitucional, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 345 da repercussão geral, sendo devido sempre que houver atendimento de beneficiários de planos privados na rede pública, desde que assegurados o contraditório e a ampla defesa no processo administrativo . Destaca que, no caso concreto, a cobrança decorre de procedimento administrativo regular, no qual parte das impugnações da operadora foi acolhida, reduzindo o valor inicialmente cobrado, e que não restou demonstrada ilegalidade apta a justificar a anulação pretendida. Assim, opina pela manutenção da sentença e pelo desprovimento da apelação.

É o relatório.

Documento eletrônico assinado por MAURO SOUZA MARQUES DA COSTA BRAGA, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002829632v8 e do código CRC bc5d776d.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): MAURO SOUZA MARQUES DA COSTA BRAGA
Data e Hora: 01/05/2026, às 13:54:50

Apelação Cível Nº 5008400-80.2022.4.02.5002/ES

VOTO

Conheço do recurso, porque presentes os pressupostos de admissibilidade.

No evento 16, PET1/1º grau (aditamento à inicial), a parte autora requereu o seguinte:

"(i) Determinar a citação da Ré para, querendo, contestar a presente ação; (ii) Manter a suspensão da exigibilidade do débito, concedida em sede de julgamento da tutela antecipada requerida em caráter antecedente, a qual foi recebida como tutela cautelar antecedente, em razão do depósito integral dos valores discutidos nos presentes autos, até o trânsito julgado do feito; (iii) Admitir a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente as provas documentais com a juntada dos processos administrativos na íntegra, prova pericial e testemunhal para demonstrar a inconsistência das AIHs/APACs diante da utilização pelos beneficiários do plano de serviços do SUS que não estavam incluídos na cobertura oferecida pelos respectivos contratos de assistência médica, bem como que atendimentos foram emitidos sem atender aos requisitos do Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria e não poderiam ser repassados ao particular (Operadora) quando identificadas irregularidades que afastam o dever de pagamento ao SUS e, consequentemente, também o dever de ressarcir da Operadora; (iv) Julgar procedente a presente ação, anulando-se a cobrança das AIHs/APACs impugnadas, constantes da GRU 29412040006775666 oriunda do processo administrativo nº 33910.021542/2019-21, pelo reconhecimento de que os beneficiários fizeram uso do atendimento ao SUS quando não tinham cobertura pelos respectivos planos de saúde contratados e que os atendimentos não preenchem as condições para a cobrança de ressarcimento ao SUS; (v) Determinar a exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento, em relação às AIHs/APACs não impugnadas e, subsidiariamente, caso Vossa Excelência entenda pela procedência parcial do pedido principal desta ação (anulação das AIHs/APACs impugnadas), a exclusão da cobrança dos juros de mora também em relação às AIHs/APACs que não forem anuladas; (vi) Condenar a Ré ao pagamento das despesas e custas processuais, bem como honorários de sucumbência a serem fixados em consonância com o artigo 85, § 3º do CPC, tendo por base o valor da dívida a ser declarada extinta, devidamente atualizado."

 Alega a apelante que a sentença incorreu em nulidade por cerceamento de defesa ao indeferir a produção de prova pericial indispensável à comprovação de suas alegações, sustentando que “a única prova possível para a Operadora produzir durante o processo administrativo é o laudo de auditoria in loco do prontuário médico” e que “o laudo de auditoria in loco pode ser complementado pela perícia”, sendo esta necessária tanto para demonstrar “a inexistência do fato gerador (o atendimento)” quanto “a desnecessidade de realização do atendimento por razões clínicas”. Afirma que apresentou laudos técnicos que identificaram duas situações distintas: “(i) o procedimento faturado não foi realizado” e “(ii) o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização”, os quais teriam sido indevidamente desconsiderados pelo juízo de origem. Em suas palavras, sustenta que “a sentença utilizou apenas a presunção para manter a cobrança pelos atendimentos” e que “cabe prova em contrário para afastar o único fundamento para sustentar a manutenção da cobrança” . Argumenta que o ato administrativo de ressarcimento está submetido à teoria dos motivos determinantes, de modo que “inexistindo a razão para o ressarcimento (realização dos atendimentos), consequentemente não há a obrigação de ressarcir”, bem como que não pode ser compelida a pagar por procedimentos sem justificativa clínica ou indevidamente faturados. Sustenta ainda que houve omissão na sentença quanto à análise das divergências clínicas apontadas nos laudos e quanto ao pedido de prova pericial, reiterando a nulidade já arguida em embargos de declaração não acolhidos (Evento 67). Defende "a fixação dos honorários conforme o critério do art. 85, §3º, inciso I e II, em conjunto com o §5º (regressividade), ambos do CPC, tendo em vista o valor atualizado da causa de 266 salários mínimos."  Requer "seja reconhecida a ilegalidade da inclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento". Pugna, ao final, pelo provimento do recurso, "desconstituindo-se a sentença atacada (...), a fim de que seja anulada pelas preliminares expostas (redistribuição do ônus da prova e cerceamento de defesa), sendo que, se superadas as preliminares de nulidade, deve ser reformada a sentença, para que seja julgada procedente a ação, anulando-se a cobrança das AIHs/APACs impugnadas, constantes do processo administrativo nº 33910.021542/2019- 21 (ABI nº 77), em razão (i) da inexistência do fato gerador da obrigação de ressarcir (procedimentos não realizados) e (ii) desnecessidade de realização dos procedimentos clínicos (o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização), bem como aplicando o critério da regressividade no que tange aos honorários advocatícios."

Não há que se falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

É cediço que ao julgador é assegurado o livre convencimento, inexistindo qualquer irregularidade na ausência de produção da prova requerida, na medida em que o magistrado entendeu (e fundamentou) que as provas requeridas eram desnecessárias.

Nesta linha, entende o Superior Tribunal de Justiça que "o magistrado não está obrigado a julgar a questão submetida a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes e, sim, com o seu livre convencimento, utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicáveis ao caso" (REsp nº 677.520/PR, 1ª Turma, Rel. Min. José Delgado, DJ de 21.2.2005).

De acordo com o art. 370 do CPC:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Ademais, o juiz é livre para formar seu convencimento a partir dos documentos e elementos que já existam nos autos. A título ilustrativo, transcrevo os seguintes arestos consagradores da mesma tese jurídica:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LOCAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. VÍCIOS NO IMÓVEL. 1. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR INDEFERIMENTO DE PROVA TESTEMUNHAL. INEXISTÊNCIA. JUIZ DESTINATÁRIO DA PROVA. ACÓRDÃO QUE CONSIDEROU SUFICIENTE PROVA PERICIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELO JULGADOR NA DETERMINAÇÃO DA PRODUÇÃO DAS PROVAS QUE ENTENDE NECESSÁRIAS À FORMAÇÃO DE SEU CONVENCIMENTO. SÚMULA 7 DO STJ. 2. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Os princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional autorizam o julgador a determinar as provas que entende necessárias à solução da controvérsia, assim como a indeferir aquelas que considerar desnecessárias ou meramente protelatórias. Na espécie, o Tribunal a quo entendeu, com base nas provas dos autos e amparado nas próprias nuances do caso, pela suficiência da prova documental consubstanciada no laudo pericial presente na medida cautelar incidental de produção antecipada de prova apensa aos autos. Dessa forma, não obstante os argumentos formulados, infirmar o entendimento alcançado com base nos elementos de convicção juntados aos autos, a fim de se concluir pela imprescindibilidade de produção de prova testemunhal, esbarra no enunciado n. 7 da Súmula desta Corte. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ/3ª T, AgInt no AREsp 871.129/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 30/06/16 - g. n.)

PROCESSUAL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. POLICIAL MILITAR. DEMISSÃO. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. 1. O art. 535 do CPC não foi violado, uma vez que os arestos recorridos estão devidamente fundamentados e todos os temas relevantes para o deslinde da questão levantada foram abordados de forma clara, expressa e motivada. 2. Segundo o princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, a teor do que dispõe o art. 131 do Código de Processo Civil, cabe ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, competindo-lhe, pois, rejeitar diligências que delonguem desnecessariamente o julgamento, de forma a garantir a observância do princípio da celeridade processual. 3. No caso concreto, o Tribunal a quo registrou, expressamente, a não ocorrência de cerceamento de defesa, uma vez que o depoimento das testemunhas dispensadas seria desnecessário às alegações da parte. Para se obter entendimento diverso do exarado pelo acórdão recorrido, torna-se necessário o revolvimento das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. [...] 5. Agravo regimental não provido. (STJ/1ª T, AgRg no REsp 1279598/SP, Rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJe 31/10/14 - g. n.)

Em sua decisão de evento 31, DESPADEC1/1º grau, o magistrado de primeira instância justificou o motivo pelo qual indeferiu a realização de  provas periciais.

A produção de prova pericial revela-se desnecessária e não contribui de maneira efetiva para o deslinde da controvérsia apresentada nos presentes autos, os quais demandam, predominantemente, a análise documental relativa à cobertura dos contratos firmados pela UNIMED. Por essa razão, o indeferimento da prova pericial não se configura como medida abusiva.

Inclusive, esse é o entendimento insculpido no art. 464, II, do CPC: 

Art. 464. A prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliação.

§ 1º O juiz indeferirá a perícia quando:

I - a prova do fato não depender de conhecimento especial de técnico;

II - for desnecessária em vista de outras provas produzidas;

(...)

Assim, não deve a sentença ser anulada por cerceamento de defesa.

A parte recorrente também suscitou a nulidade da sentença por ausência de fundamentação adequada, argumentando que a motivação apresentada foi genérica e não examinou de forma específica os laudos técnicos acostados aos autos.

Não assiste razão à apelante. A sentença recorrida atendeu ao disposto no artigo 489, §1º, do Código de Processo Civil, ao apresentar motivação clara, coerente e suficiente para a conclusão adotada pelo juízo.

Ainda que a parte recorrente sustente que a sentença teria sido “genérica” e não teria apreciado os laudos apresentados, é pacífico no STJ e STF que o juiz não está obrigado a rebater, ponto a ponto, todos os argumentos das partes, bastando que enfrente as questões essenciais para o deslinde da controvérsia, o que foi devidamente feito no caso concreto. Neste sentido: STJ, AgRg no AREsp 1.009.720/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, Quinta Turma, julgado em 25/04/2017, DJe 05/05/2017.

Analisando a sentença do evento 50, SENT1/1º grau, percebe-se nitidamente que o juízo de primeiro grau apreciou cuidadosamente os elementos constantes dos autos, inclusive os laudos e procedimentos administrativos apresentados, formando seu convencimento de modo motivado, nos termos do art. 371 do CPC.

Improcede a alegação do apelante de que não pode ser responsabilizado por ressarcimentos de atendimentos que deveriam ser glosados no âmbito do próprio SUS, ante a ausência de elementos essenciais nos prontuários médicos, como a anamnese, evolução clínica, prescrições e registros técnicos, cuja ausência, segundo os próprios manuais do DENASUS, acarreta a glosa do procedimento. 

Insta salientar que, em momento algum, a Lei nº 9.656/98, a Resolução Normativa nº 658/2014 e a Instrução Normativa nº 54/2014 DIDES, que regulam a matéria aqui debatida, condicionam o lançamento do débito à apresentação de prescrição médica específica ou comprovante de dispensação de medicamentos, não havendo exigência de documentação clínica exaustiva como regra geral. 

Inexiste exigência de preenchimento completo do prontuário médico como condição para validação do débito da operadora de plano de saúde perante a ANS.

A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimentos devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Tal obrigação decorre da identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 

Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de ter havido atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 

O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS, que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de cobrança.

Nessa linha se orientam as decisões administrativas da ANS, ao analisar a irregularidade no preenchimento dos prontuários, como se vê do evento 1, PROCADM7/1º grau, fl. 11, a título de exemplo:

Portanto, rejeito as nulidades arguidas.

No mérito, o Supremo Tribunal Federal firmou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos” - Tema 345 (com trânsito em julgado em 14/05/2021).

 O instituto do ressarcimento ao SUS, previsto pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98, é medida salutar, adotada pelo legislador, que visa a ressarcir o Poder Público pelos custos do atendimento efetuado perante o SUS e instituições conveniadas, em razão da impossibilidade das operadoras de planos de saúde em executar estes serviços em favor de seus consumidores.

Assim, quando os usuários de plano de saúde são atendidos em estabelecimentos hospitalares com financiamento público, a operadora tem o dever legal de indenizar o erário pelos valores despendidos com os seus consumidores, sendo certo que o ressarcimento visa, além da restituição dos gastos efetuados, impedir o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde.

A esse propósito, confira-se o seguinte precedente deste TRF2:

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. STF. CONSTITUCIONALIDADE.

1. Reexame de acórdão com fulcro no art. 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil.

2. O Supremo Tribunal Federal, em 7.2.2018, por unanimidade e nos termos do voto do Relator, apreciando o tema 345 da repercussão geral, suscitada no leading case 597064, negou provimento ao recurso extraordinário e fixou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.

3. O instituto do ressarcimento ao SUS, previsto pelo art. 32 da Lei nº 9.656/98, é medida salutar, adotada pelo legislador, que visa ressarcir o Poder Público pelos custos do atendimento efetuado perante o SUS e instituições conveniadas, em razão da impossibilidade das operadoras de planos de saúde em executar estes serviços em favor de seus consumidores.

4. Considerando-se a constitucionalidade do instituto do ressarcimento ao SUS, nos termos do entendimento fixado pelo Supremo Tribuna Federal, de rigor a manutenção do acórdão proferido por esta Turma Especializada.

5. Juízo de retratação não exercido.

(TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0021696-45.2008.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 29.6.2022) – grifo nosso.

 O ressarcimento ao SUS é uma medida que se impõe ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, desde que o atendimento do beneficiário pelo sistema tenha ocorrido em momento posterior. Tal ponto precisa ser clarificado ante o teor do art. 35 do citado diploma, que assim dispõe: “aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência [...]”.

Sobre a questão, veja-se o entendimento do E. STJ:

SUS. RESSARCIMENTO. LEI Nº 9.656/98. RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. TABELA TUNEP. REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICA. CONTRATOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ART. 35 DA LEI Nº 9.656/98. REFERÊNCIA À RELAÇÃO OPERADORA E BENEFICIÁRIO. ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS ANTERIORMENTE FIRMADOS À NOVA REGÊNCIA LEGAL. [...] III -Quando o art. 35 da Lei nº 9.656/98 dispõe que a lei se aplica aos contratos celebrados a partir de sua vigência refere-se à adaptação dos contratos de planos de saúde ao novo regime legal, em nada afetando o ressarcimento instituído pelo art. 32 do mesmo diploma legal. IV - A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu. V - Recurso especial parcialmente conhecido e, nesta parte, IMPROVIDO. (STJ, 1ª Turma, REsp 1020134/RS, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 3.11.2008) (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/1932. TERMO INICIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 32, CAPUT, DA LEI 9.656/98. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. SÚMULA 7/STJ. ART. 884 DO CC/2002. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ARTS. 12 E 32 DA LEI 9.656/1998. SÚMULA 7/STJ. AFRONTA AO ART. 35 DA 9.656/1998 NÃO CONFIGURADA. [...] 6. No que concerne à citada ofensa ao art. 35 da Lei 9.656/1998, verifica-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do superior Tribunal de Justiça de que o ressarcimento devido ao SUS verifica-se sempre que o atendimento prestado por tal sistema a beneficiário de contrato assistencial à saúde ocorra após a vigência da Lei que o instituiu, independentemente da data em que celebrado o contrato ou seu teor. Precedentes: AgRg no Ag 1075481/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 12/3/2009 e REsp 1020134/RS, Rel. Ministro Francisco Falcão, Primeira Turma, DJe 3/11/2008. 7. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (STJ, 2ª Turma, REsp 1791044/RJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 2.8.2019) (grifo nosso)

Outrossim, impõe consignar que os contratos de plano de saúde se submetem à lei vigente na ocasião em que surgir a demanda pelo serviço contratado, haja vista a natureza continuada destes (TRF2, 6ª Turma Especializada, ED 0019776-60.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, julgado em 17.2.2021).

Nessa seara:

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUICIONALIDADE. ATENDIMENTOS URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. EXCLUDENTES DE OBRIGATORIEDADE NÃO CARACTERIZADAS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de apelação contra sentença que julgou improcedente a pretensão autoral de declaração de nulidade ou inexistência de débitos apurados por meio de processo administrativo, corresponde a atendimento médico relativo a 25 Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).

[...]

8. O ressarcimento ao SUS é uma medida que se impõe ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, desde que o atendimento do beneficiário pelo sistema tenha ocorrido em momento posterior. Precedentes: STJ, 1ª Turma, REsp 1020134/RS, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, DJe 3.11.2008; STJ, 2ª Turma, REsp 1791044/RJ, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 2.8.2019.

9. Ademais, os contratos de plano de saúde, por possuírem natureza continuada, se submetem à lei vigente na ocasião em que surgir a demanda pelo serviço contratado. Precedente: TRF2, 6ª Turma Especializada, ED 0019776-60.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME CALMON NOGUEIRA DA GAMA, julgado em 17.2.2021.

10. Em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantido, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato, e no mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13.

[...]

13. Honorários de sucumbência majorados em 1% porquanto presentes, simultaneamente, os requisitos necessários ao seu arbitramento. Precedente: STJ, 2ª Seção, AgInt no EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19.10.2017.

14. Apelação não provida.

(TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0023537-02.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 13.10.2021) – grifo nosso.

Por outro lado, é também digno de atenção o fato de que, em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantido, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

[...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar. (grifos nossos)

No mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13: “o plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência”.

A sentença assim decidiu:

"(...) Inexistindo, portanto, dúvidas quanto à legalidade da obrigação de ressarcimento, cuja constitucionalidade fora declarada pelo próprio STF, o cerne da controvérsia reside em se aferir a existência, ou não, de eventuais vícios formais na tramitação do processo administrativo que ensejou a cobrança de ressarcimento de serviços ao SUS e não o mérito, em si, dos pronunciamentos da ANS em torno da matéria, como assim destacado na decisão saneadora de evento 31, DESPADEC1.

Sabe-se que, nos termos da Lei nº 9.784/99, que regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal, “A Administração Pública obedecerá, dentre outros, aos princípios da legalidade, finalidade, motivação, razoabilidade, proporcionalidade, moralidade, ampla defesa, contraditório, segurança jurídica, interesse público e eficiência” (art. 2º, caput). Tal regramento deixa claro, outrossim, especialmente no que diz respeito à motivação, que “Nos processos administrativos serão observados, entre outros, os critérios de: (...) VII - indicação dos pressupostos de fato e de direito que determinarem a decisão;” (art. 2º, parágrafo único).

Ademais, no que se refere às decisões proferidas no âmbito de recursos administrativos, a lei reforça que “Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando: (...) V - decidam recursos administrativos;”, elucidando, nesse ponto que “A motivação deve ser explícita, clara e congruente, podendo consistir em declaração de concordância com fundamentos de anteriores pareceres, informações, decisões ou propostas, que, neste caso, serão parte integrante do ato”, bem como que “Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados” (art. 50, V e §§ 1º e 2º).

É inegável, pois, que a fundamentação dos atos administrativos - conceito no qual se inserem as decisões proferidas pela ANS ora em questionamento - erige-se como um inarredável pressuposto de validade de tais atos, pressuposto esse, por sua vez, que, no âmbito da Administração Pública Federal, encontra fundamento de validade, sobretudo, nos aludidos arts. 2º e 50, da Lei nº 9.784/99, acima transcritos.

Nessa toada, a jurisprudência pátria majoritária, ao reconhecer a obrigatoriedade de motivação dos atos administrativos, se sedimenta no sentido de "O ato administrativo que nega, limita ou afeta direitos ou interesses do administrado deve indicar, de forma explícita, clara e congruente, os motivos de fato e de direito em que está fundado (art. 50, I, e § 1º da Lei 9.784/99). Não atende a tal requisito a simples invocação da cláusula do interesse público ou a indicação genérica da causa do ato" (STJ, MS 9.944/DF, Rel. Ministro Teori Albino Zavascki, DJ de 13/06/2005).

A motivação dos atos administrativos, assim, é vista como a correlação lógica entre os elementos do ato e a previsão legal. É a fundamentação, a justificativa, o raciocínio lógico. Sua obrigatoriedade decorre dos princípios da cidadania, da indisponibilidade do interesse público, da publicidade, da impessoalidade, da moralidade e da transparência. Logo, não basta expor de forma genérica e abstrata os motivos do ato administrativo. O motivo invocado deve ser certo (expresso), claro (inteligível), determinado (delimitado) e coerente (compatível com a lei, com a finalidade e com o objeto do ato).

No caso concreto, a despeito das alegações sustentadas pela UNIMED, ao que se dessume do contexto-fático probatório dos autos - notadamente em análise ao Processo Administrativo nº 33910.021542/2019-21 (ABI nº 77) -, não se constatou eventual mácula, sobretudo no aspecto “formal”, no que tange à tramitação do referido processo administrativo, que culminou na lavratura da GRU nº 29412040006775666, ora impugnada.

Ao contrário, de uma análise detalhada dos principais documentos daquele processo, do qual fora objeto o mencionado Aviso de Beneficiários - ABI nº 77, nota-se que fora, sim, observado, durante toda a sua tramitação, o devido processo legal, com os meios e recursos a ele inerentes.

Convém destacar que todas as informações relacionadas à identificação dos valores a serem ressarcidos foram disponibilizadas, detalhadamente, para a operadora, por meio do "Ofício ABI nº 2793/2019/DIDES/ANS" (evento 45, OFIC7), o qual fora instruído com cópia integral do referido ABI n° 77.

Trata-se de ofício que fora encaminhado, em 26/08/2019, ao responsável legal da UNIMED, com o intuito de notificar a operadora quanto ao seu “dever de ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98”, em razão dos atendimentos realizados pelo SUS, tendo como base as competências 01/2018 a 03/2018, no valor total inicial de cobrança de R$ 429.971,16.

O correspondente ABI, anexo ao ofício, apresenta o "Detalhamento dos Atendimentos Identificados", no qual são informados os dados necessários para a precisa identificação daqueles, a saber: o número da(s) "AIH’s” (Autorização de Internação Hospitalar) e/ou “APAC’s (Autorização de Procedimento Ambulatorial)", o “código do beneficiário”, a “descrição dos procedimentos realizados” e os “respectivos valores”, e ainda, as “datas do atendimento e da alta”. Contempla, assim, todas as informações necessárias à identificação dos valores a serem ressarcidos, bem como à verificação da correspondente cobertura assistencial.

Por emanar de informações extraídas de banco de dados público (Sistema de Informática do SUS - “DATASUS”), tal documento goza de presunção de veracidade (em relação aos fatos) e de legitimidade (conformidade do ato com a lei).

Na hipótese, pois, ante as presunções de veracidade e legitimidade das informações coletadas no Sistema “DATASUS”, bem como levando-se em conta o detalhamento das informações referentes aos atendimentos prestados pelo SUS, cabia à UNIMED, diante de tais circunstâncias, sobretudo considerando os limites da cobertura contemplada pelos respectivos planos de saúde contratados, em relação a cada um dos supostos beneficiários, apresentar as correspondentes impugnações, como, de fato, o fez.

Além das informações anexas ao Aviso de Beneficiários - ABI, é fato público e notório que é possível às operadoras, em caso de dúvidas com relação à efetiva prestação de tais serviços, ter acesso a todos os documentos mencionados no ABI - os quais encontram-se disponibilizados no site da ANS (www.ans.gov.br)  - e, se for o caso, apresentar eventuais questionamentos, de caráter técnico e/ou administrativo, em duas instâncias (“impugnações” em 1ª instância e “recursos” em 2ª instância).

Dessa forma, a rigor, a própria forma de tramitação do processo administrativo de constituição do crédito em discussão (“disciplinados pela Resolução Normativa - RN nº 358/2014 e complementado pela Instrução Normativa - IN/DIDES nº 54/2014”) já evidencia a observância do devido processo legal, notadamente no que diz respeito ao efetivo exercício do contraditório e da ampla defesa por parte das operadoras de saúde.

Tendo em vista os esclarecimentos prestados pela ANS em processos similares (ex: processo nº 5040042-11.2021.4.02.5001/ES), que é assegurada “a possibilidade de a própria operadora se dirigir à unidade prestadora do serviço de saúde para a obtenção de informações adicionais sobre o atendimento impugnado”, notadamente de cunho técnico, lhe sendo franqueada, caso por ela solicitado, a análise in loco dos correspondentes prontuários médicos dos beneficiários identificados.

De fato, em análise aos principais atos do processo administrativo em tela (33910.021542/2019-21), identifica-se que, após a notificação da UNIMED quanto ao ABI nº 77, lhe fora dada oportunidade de defesa, bem como de acesso a toda documentação pertinente. Prova disso são os diversos registros de impugnações e recursos apresentados pela UNIMED.

Verifica-se, ademais, que parte dessas impugnações foi acolhida, sob fundamentos distintos, implicando, com isso, a redução do montante original de ressarcimento/cobrança do dito ABI nº 77, inicialmente no valor total de R$ 429.971,16, para o valor principal de R$ 297.172,87 (consolidado na GRU ora impugnada).

A título elucidativo, veja-se que, na parte final da Nota Técnica nº 2387/2020/GEIRS/DIDES/ANS (evento 45, NOTATEC8), que trata da análise da(s) impugnação(ões) apresentada(s) pela Operadora supramencionada em face do ressarcimento ao SUS de atendimento(s) autuado(s) no processo em referência, consta o resumo dos julgamentos, do qual se extraem os seguintes dados: 1) “conhecimento” das 389 impugnações, referentes aos atendimento das “APAC’s/AIH’s” objeto de impugnação; 2) “deferimento e anulação do valor” de 32 dos atendimentos impugnados; 3) “deferimento e redução do valor” de 18 dos atendimentos impugnados; 4) “indeferimento e manutenção do valor” de 339 dos atendimentos impugnados.

Frise-se que na referida nota técnica, consta a fundamentação adotada para cada um de tais julgamentos, tendo como premissa as respectivas alegações da operadora, seja de ordem técnica e/ou administrativa. A título exemplificativo, confira-se o teor de algumas dessas fundamentações, com motivação individualizada, de acordo com as respectivas impugnações:

Essa mesma constatação - quanto ao enfrentamento das impugnações apresentadas pela operadora - também é possível de se extrair da Nota Técnica de nº 5340/2020/GEIRS/DIDES/ANS (evento 1, PROCADM7), enfrentando os recursos administrativos apresentados em 2ª instância.

Destarte, conclui-se que houve análise individualizada quanto às insurgências manifestadas pela UNIMED, o que culminou na redução considerável do valor apurado na cobrança de ressarcimento originária (como visto, de R$ 429.971,16 para os atuais R$ 297.172,87).

No caso concreto, embora constatado que muitas das impugnações foram indeferidas sob a “mesma motivação”, tal fato, por si só, não faz levar à conclusão quanto a uma suposta inobservância do princípio da motivação por parte da ANS, especialmente diante do que expressamente prevê o art. 50, § 2º da Lei nº 9.784/1999.

Depreende-se, pois, que, desde que observado o devido processo legal, com os meios e recursos a ele inerentes, não há que se falar em ilegalidade pelo simples fato de se adotar uma mesma motivação para o caso de se enfrentar situações similares. Pelo contrário, diante de circunstâncias fáticas da mesma natureza e/ou de interpelações/recursos baseados na mesma fundamentação legal, à luz da razoabilidade, seria inadmissível apresentar análises díspares, sob pena de ofensa aos princípios da isonomia e da objetividade.

Do julgamento das impugnações/recursos apresentados pela UNIMED (evento 45, NOTATEC8 e evento 1, PROCADM7), nota-se, sobretudo no que diz respeito às impugnações de ordem “técnica”, que, diante das presunções de veracidade e de legitimidade das informações extraídas do Sistema “DATASUS”, caberia àquela (UNIMED) se contrapor mediante a apresentação argumentos técnicos contundentes e amparados em provas condizentes com a sua defesa e não, simplesmente, se basear em “irregularidades formais relacionadas ao preenchimento dos prontuários”, como demonstrou-se ter sido feito. Tais “irregularidades”, conforme esclarecido pela ANS, “não são suficientes para afastar a obrigatoriedade de ressarcir ao SUS, pois o não cumprimento das normas administrativas do SUS por parte do prestador de serviços nem sempre caracteriza a não realização do procedimento que está sendo cobrado”.

Assim, levando-se em conta o contexto fático-probatório apresentado, tem-se que a utilização de "motivação padronizada" pela ANS como fundamento de indeferimento de alguns dos recursos/impugnações apresentados pela UNIMED, por si só, não teve o condão de macular a validade e higidez dos referidos julgamentos.

A jurisprudência pátria, mesmo diante da atual redação do art. 489, IV, do CPC, firmou-se no sentido de que "o julgador não é obrigado a rebater cada um dos argumentos aventados pela defesa ao proferir decisão no processo, bastando que pela motivação apresentada seja possível aferir as razões pelas quais acolheu ou rejeitou as pretensões da parte" (STJ, AgRg no AREsp 1009720/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, Quinta Turma, julgado em 25/04/2017, DJe 05/05/2017).

Ou seja, entende-se como suficientemente motivados aqueles julgamentos que enfrentam a matéria questionada sob fundamento suficiente para sustentar as suas conclusões, mesmo que não rebatam, de forma pormenorizada, cada um dos argumentos deduzidos pelas partes. Além disto, as razões apresentadas nas decisões administrativas e que culminaram na fixação do valor a ser ressarcido são as mesmas adotadas por este Juízo, sendo despiciendo transcrever cada uma das “APACs” e/ou “AHIs” vergastada pela autora na petição inicial e reescrever cada fundamento administrativo utilizado.

Assim, forçoso concluir que a sistemática adotada pela ANS para fins de dar efetividade à cobrança decorrente da obrigação de ressarcimento ao SUS, prevista no art. 32 da Lei nº 9.656/98 - notadamente no que tange ao ABI nº 77 ora impugnado -, efetivou-se em observância aos ditames preconizados na legislação de regência, inclusive no que diz respeito aos aspectos de validade formal de tal procedimento.

Quanto ao pedido para exclusão da cobrança dos juros de mora que incidiram antes da decisão administrativa definitiva e da respectiva notificação para pagamento, ressalta-se que a Resolução Normativa ANS nº 358/2014 que versa sobre os procedimentos administrativos físicos e híbridos de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, no tocante à incidência de juros moratórios, foi alterada pela Resolução Normativa ANS nº 377/2015, estabelecendo nova sistemática. Confira-se:

“Art. 33. A notificação da OPS, na forma do art. 20 desta Resolução, fixa a data de vencimento do prazo para pagamento do valor devido para ressarcimento ao SUS, que ocorre pelo decurso de 15 (quinze) dias, após o fimdo prazo de impugnação, previsto no art. 21 desta Resolução.(Redação dada pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 1º A apresentação de impugnação ou de recursos tempestivos no curso do processo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mantendo-se inalterada:(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
a) a sua data de vencimento descrita no caput; e (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
b) a fluência dos juros de mora.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 2º Para fins de incidência de juros e multa de mora considera-se a data do vencimento descrito no caput, na forma da legislação emvigor.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 3º O não pagamento no prazo possibilitará a inscrição dos valores devidos na Dívida Ativa da ANS, e, após setenta e cinco dias do vencimento da obrigação, de inscrição da OPS no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor público federal - CADIN. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 4º No caso dos artigos 27, 30, parágrafo único e 31, a inscrição no CADIN ocorrerá setenta e cinco dias após a realização das respectivas notificações. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 5º As notificações deverão informar o disposto nos §§ 3º e 4º. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

Ao que se verifica, conquanto a UNIMED se insurja contra a cobrança de juros de mora antes do término do processo administrativo, a citada resolução se encontra consonante ao preceito legal, pois considera como vencimento a data correspondente ao término do prazo de 15 (quinze) dias para a apresentação de impugnação.

Assim, mister reconhecer que a interposição de recurso administrativo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mas não afasta a fluência dos juros de mora.

Com tais considerações, o não acolhimento da pretensão autoral é medida que se impõe."

O Aviso de Beneficiário Identificado – ABI  traz as informações dos atendimentos referentes aos beneficiários identificados no Ressarcimento ao SUS, materializado na notificação à operadora de que houve beneficiários atendidos no SUS. Dessa forma, o ABI simboliza as adequadas informações dos procedimentos identificados, descrevendo os procedimentos realizados e respectivos valores, e, ainda, datas do atendimento e da alta. Portanto, contempla todas as informações necessárias à identificação dos valores a serem ressarcidos. Não se pode perder de vista que tal documento goza de presunções relativas de veracidade e de legitimidade, sendo ônus da interessada demonstrar a sua irregularidade.

Constata-se que, após a notificação da UNIMED acerca do ABI nº 77, foi-lhe assegurada a oportunidade de apresentar defesa, bem como o acesso integral à documentação pertinente. Tal circunstância é evidenciada pelos diversos registros de impugnações e recursos interpostos pela própria UNIMED.

Observa-se, ainda, que parte dessas impugnações foi acolhida, sob distintos fundamentos, o que resultou na redução do montante originalmente cobrado a título de ressarcimento referente ao ABI nº 77, que passou do valor inicial de R$ 429.971,16 para o valor principal de R$ 297.172,87.

Da Nota Técnica nº 2387/2020/GEIRS/DIDES/ANS (evento 45, NOTATEC8), que examina as impugnações/recursos apresentadas(os) pela operadora em relação ao ressarcimento ao SUS, extrai-se o resumo dos julgamentos, do qual constam os seguintes dados: (i) o “conhecimento” das 389 impugnações, referentes aos atendimentos das APACs/AIHs questionados; (ii) o “deferimento com anulação do valor” em relação a 32 atendimentos impugnados; (iii) o “deferimento com redução do valor” em 18 atendimentos impugnados; e (iv) o “indeferimento com manutenção do valor” em 339 atendimentos impugnados.

Ressalte-se que a referida nota técnica apresenta a fundamentação adotada para cada um desses julgamentos, considerando as alegações formuladas pela operadora, tanto de natureza técnica quanto administrativa.

Oportuno registrar que, ainda que muitas impugnações/recursos tenham sido indeferidas(os) sob a “mesma motivação”, tal fato, por si só, não conduz à inobservância do princípio da motivação por parte da ANS, especialmente diante do que estabelece expressamente o art. 50, § 2º, da Lei nº 9.784/1999:

Art. 50. Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando:

I - neguem, limitem ou afetem direitos ou interesses;

II - imponham ou agravem deveres, encargos ou sanções;

III - decidam processos administrativos de concurso ou seleção pública;

IV - dispensem ou declarem a inexigibilidade de processo licitatório;

V - decidam recursos administrativos;

VI - decorram de reexame de ofício;

VII - deixem de aplicar jurisprudência firmada sobre a questão ou discrepem de pareceres, laudos, propostas e relatórios oficiais;

VIII - importem anulação, revogação, suspensão ou convalidação de ato administrativo.

(...)

§ 2^o Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados. (g.n)

A atuação da ANS encontra respaldo nas informações repassadas pelo DATASUS e nos dados cadastrados pelas operadoras, não havendo acesso aos prontuários dos pacientes pela ANS, mas abrindo-se às operadoras a oportunidade de diligenciar junto aos seus beneficiários e aos prestadores dos atendimentos identificados para ilidir a presunção de legalidade e legitimidade dos dados oriundos da saúde pública, bem como demonstrar que os valores não são devidos.

 Assim, dentro do conteúdo fático-probatório apresentado, como bem pontuado na sentença recorrida, a utilização de "motivação padronizada" pela ANS como fundamento de indeferimento de alguns dos recursos/impugnações apresentados pela UNIMED, por si só, não teve o condão de macular a validade e higidez dos referidos julgamentos.

A apelante, em sua peça recursal, assevera que, realizada auditoria in loco, conforme laudos apresentados no processo administrativo, foram identificadas irregularidades que ensejariam Glosa pelo Manual do Denasus e, portanto, afastam a possibilidade cobrança de Ressarcimento ao SUS. Apresentou três motivos de natureza técnica diferentes entre si: (i) não realização dos procedimentos faturados e (ii) desnecessidade de realização dos procedimentos clínicos (o procedimento faturado não encontra justificativa clínica para sua realização). A título de exemplo, trouxe os seguintes AIHs/APACs:

3217203622886 (01/2018) – PROCADM 18 – laudo nas folhas 09 a 12 [evento 16, PROCADM18/1º grau]

1. Inexistência da prescrição médica com a comprovação médica da necessidade da terapia renal substitutiva; 2. Inexistência da comprovação do controle de frequência individual; 3. Inexistência do registro do Reuso dos materiais em Hemodiálise comprovando o reprocessamento adequado dos dialisadores; 4. Ausência de Folha de Prescrição de Controle de Materiais e Medicamentos de Hemodiálise;

3217102479052 (03/2018) – PROCADM 14 – laudo nas folhas 08 a 10 [evento 16, PROCADM14/1º grau]

1. Conforme a definição SIGTAP, código 08.02.01.003-2 - diária de acompanhante de gestante c/ pernoite; 2. Inconformidades nas informações do laudo de solicitação de autorização para emissão de AIH que comprove a efetiva autorização dentro do fluxo regulatório;

Análise da ANS foi a seguinte (fls. 15 e 100 do processo 5008400-80.2022.4.02.5002/ES, evento 45, NOTATEC8):

Como dito anteriormente, não há exigência de preenchimento completo do prontuário médico como condição para validação do débito da operadora de plano de saúde perante a ANS.

A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimentos devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Tal obrigação decorre da identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 

Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de ter havido atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 

O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS, que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de cobrança.

Conforme já mencionado,  presumem-se legítimos os atos administrativos.

Sobre o tema:

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS . CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. CONSTITUCIONALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS PARCIALMENTE ILIDIDA. JUROS DE MORA . TERMO INICIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I – Não há se falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que, nos termos do CPC, o juiz deve analisar a necessidade de dilação probatória, aferir a utilidade e pertinência das provas requeridas, podendo indeferi-las, porque o ônus da prova cabe à parte autora, que deve juntar à inicial os documentos necessários para fundamentar sua defesa. Na espécie, a situação de urgência/emergência foi constatada por médico, profissional que realmente tem capacidade técnica para fazê-lo e consta esse caráter no detalhamento do ABI em tela . II – O C. STF ao apreciar o RE nº 597064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral, decidiu pela constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04 .06.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. III - Resta evidente que a garantia de acesso universal à saúde pública não obsta o contratante de plano privado de ser atendido na rede pública de saúde, o que, porém, não significa que a seguradora possa locupletar-se com a cobrança por um serviço que não prestou através de sua rede particular credenciada, em detrimento do Estado, como se pretende. IV - A existência do ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência médica também não descaracteriza a saúde como "direito de todos e dever do Estado", uma vez que a cobrança não é realizada diretamente à pessoa atendida pelos serviços do SUS . V – O que busca o Estado é a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde, tem natureza ressarcitória (compensatória), busca também a concretização de outros princípios de fonte constitucional, como o da solidariedade e do Estado Democrático, revelando-se um instrumento para o exercício da função regulatória do Estado sobre o mercado de Saúde Suplementar. VI – À vista da presunção da legitimidade dos atos administrativos, cabia à apelante provar que os atendimentos referentes às AIHs em questão não se enquadram nas situações previstas em lei, ônus do qual não se desincumbiu em relação às AIHs em que constam que o caráter foi de urgência/emergência (Caráter da Internação: 02 – Urgência/Emergência em Hospital de Referência). VII - Todavia, da documentação acostada aos autos, verifico que em parte das AIHs consta como caráter do atendimento o código 01 – Eletivo. No tocante a essas AIHs deve ser afastada a cobrança do ressarcimento ao SUS: 5013101483753, 3513116825031, 3513114295966, 3513115649440 e 3513115652080 . Ora, se consta de documento emitido pela própria agência reguladora de saúde tratar-se de procedimento eletivo, não precisa a apelante provar nada mais. Esses procedimentos, não cobertos pelos respectivos contratos dos beneficiários, e realizados em caráter eletivo, não devem ser ressarcidos pela operadora de planos de saúde apelante. VIII - Quanto às demais AIHs, não há se falar em descrição genérica dos procedimentos, que impossibilitaria se comprovar o efetivo caráter de urgência/emergência dos mesmos, conforme se constata do detalhamento do ABI em questão. IX - As AIHs impugnadas referem-se a fatos ocorridos posteriormente à Lei nº 9 .656/98, posto que são cobranças relativas a atendimentos realizados em 2013, estando o ressarcimento ao SUS vinculado ao atendimento realizado pelo SUS e não ao contrato firmado entre a operadora do plano de saúde e o usuário. X - Ainda, nos termos da jurisprudência desta E. Corte, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades não leva à conclusão acerca da impossibilidade de ressarcimento, visto que a Lei nº 9.656/98 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independentemente do regime de pagamento de tais serviços . XI - A legislação acerca dos encargos de mora – principalmente dos juros – encontra-se disposta nos arts. 37-A da Lei nº 10.522/02, 61 da Lei nº 9.430/96, 161 do CTN e 5º da Lei nº 1 .736/79. XII - A finalidade dos juros de mora é reparar o credor pela privação do capital, incidindo a partir do momento em que o devedor, notificado da existência da dívida, opta por inadimpli-la não obtém sucesso em sua impugnação administrativa. XIII - Não há se confundir a constituição do crédito com a suspensão de sua exigibilidade, só ocorrendo esta última com o depósito integral do débito. A interposição de defesa e recurso administrativo pelo contribuinte, sem a garantia integral do débito, não interfere no termo inicial dos juros de mora, que é o primeiro dia subsequente ao do vencimento, nos termos da legislação acima transcrita . Precedentes do C. STJ. XIV - Face ao acolhimento parcial do recurso de apelação da autora (exclusão dos valores referentes às AIHs em que consta tratar-se de procedimentos de caráter eletivo), ambas as partes devem responder pelo pagamento da verba honorária. XV - A autora deve ser condenada ao pagamento de honorários advocatícios, no percentual fixado na sentença, incidentes sobre o montante remanescente da GRU em tela . A ré, por sua vez, deve responder pelo pagamento da verba honorária devida à parte vencedora, incidente sobre o montante excluído da GRU em discussão, no mesmo percentual arbitrado na decisão recorrida. XVI – Recurso de apelação da autora parcialmente provido. (TRF-3 - ApCiv: 50050399820194036112, Relator.: Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, Data de Julgamento: 04/04/2023, 4ª Turma, Data de Publicação: DJEN DATA: 12/04/2023 - g.n.)

Constitui ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação das causas excludentes da obrigação de ressarcimento ao SUS. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0036394-75.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 25.10.2021.

Verifica-se, contudo, que a parte autora não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

Por fim, requer a exclusão da cobrança de juros de mora antes da decisão administrativa e respectiva notificação para pagamento.

Os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. PRIMEIRO DIA SUBSEQUENTE AO VENCIMENTO DO PRAZO PARA PAGAMENTO DA MULTA ADMINISTRATIVA. ARTS. 61, §1º, DA LEI N. 9.430/96 E 37-A DA LEI N. 10.522/2002.ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA DESCONSTITUIR A DECISÃO ATACADA. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DESCABIMENTO.
I - O acórdão recorrido está em confronto com orientação desta Corte segundo o qual os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002.
II - Não apresentação de argumentos suficientes para desconstituir a decisão recorrida.
III - Em regra, descabe a imposição da multa, prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil, em razão do mero improvimento do Agravo Interno em votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade ou improcedência do recurso a autorizar sua aplicação, o que não ocorreu no caso.
IV - Agravo Interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.178.939/RS, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.)

A Resolução Normativa nº 358/2014 da ANS dispõe o seguinte:

Art. 33. A notificação da OPS, na forma do art. 20 desta Resolução, fixa a data de vencimento do prazo para pagamento do valor devido para ressarcimento ao SUS, que ocorre pelo decurso de 15 (quinze) dias, após o fimdo prazo de impugnação, previsto no art. 21 desta Resolução.(Redação dada pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 1º A apresentação de impugnação ou de recursos tempestivos no curso do processo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mantendo-se inalterada:(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
 

a) a sua data de vencimento descrita no caput; e (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
 

b) a fluência dos juros de mora.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 2º Para fins de incidência de juros e multa de mora considera-se a data do vencimento descrito no caput, na forma da legislação emvigor.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 3º O não pagamento no prazo possibilitará a inscrição dos valores devidos na Dívida Ativa da ANS, e, após setenta e cinco dias do vencimento da obrigação, de inscrição da OPS no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor público federal - CADIN. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 4º No caso dos artigos 27, 30, parágrafo único e 31, a inscrição no CADIN ocorrerá setenta e cinco dias após a realização das respectivas notificações. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 5º As notificações deverão informar o disposto nos §§ 3º e 4º. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ANS. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE NULIDADE. FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DO ATO ADMINISTRATIVO. DÉBITO DEVIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. 
- O indeferimento da prova pericial pelo juízo de primeiro grau foi devidamente fundamentado, nos termos dos arts. 370 e 464, §1º, II, do CPC, com base na suficiência da prova documental constante dos autos e no entendimento de que a controvérsia não exigia conhecimento técnico especializado.
- A decisão judicial enfrentou as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, atendendo ao disposto no art. 489, §1º, do CPC, não sendo exigido o exame exaustivo de todos os argumentos da parte, conforme orientação pacífica do STJ.
- Demonstrada a regularidade das cobranças administrativas efetuadas pela ANS com base em atendimentos cobertos pelo contrato do plano de saúde, conforme previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, bem como no Rol de Procedimentos da ANS.
- A presunção de legitimidade dos atos administrativos não foi ilidida pela parte autora, ausentes elementos que comprovassem ilegalidade, abuso ou desvio de finalidade. A atuação da ANS encontra respaldo técnico e legal, não cabendo ao Judiciário revisar o mérito de suas decisões, salvo em caso de flagrante ilegalidade.
- O termo inicial dos encargos moratórios decorre da inércia da operadora em ressarcir os valores devidos no prazo legal, não sendo suspenso pela mera interposição de impugnações ou recursos administrativos.
- Apelação não provida. 
(TRF2 , Apelação Cível, 5011235-75.2021.4.02.5002, Rel. SERGIO SCHWAITZER , 7ª TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - SERGIO SCHWAITZER, julgado em 03/09/2025, DJe 05/09/2025) (g.n.)

DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. LAUDOS MÉDICOS SUPOSTAMENTE INCOMPLETOS. HIGIDEZ DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. PRIMEIRO DIA SUBSEQUENTE AO VENCIMENTO DO PRAZO PARA PAGAMENTO DA MULTA ADMINISTRATIVA. ARTS. 61, §1º, DA LEI N. 9.430/96 E 37-A DA LEI N. 10.522/2002. 
- Em matéria de ressarcimento ao SUS, não se exige a produção de prova pericial, pois a controvérsia se limita ao controle da legalidade do procedimento administrativo realizado pela ANS, com base em elementos objetivos constantes do processo. 
- Nesse sentido, a realização de prova pericial se mostra inócua, já que a pretensão para verificação da ilegalidade das cobranças demanda apenas prova documental, sendo despicienda a perícia, já que as situações foram constatadas por médicos, profissionais com capacidade técnica para fazê-lo.
- A obrigação de ressarcir o SUS é legal e objetiva, com base no art. 32 da Lei nº 9.656/98 e os atendimento devem estar abrangidos pelo plano contratado e devem ser identificados por meio de sistemas oficiais. Nesse sentido, decorre de identificação objetiva de que um beneficiário da operadora utilizou um serviço de saúde pública que deveria ter sido custeado pela operadora. 
- Sendo assim, o que justifica a cobrança não é a existência de um prontuário completo, mas sim o fato de que houve atendimento custeado pelo SUS em benefício de quem já estava coberto por um plano de saúde. 
- O procedimento de cobrança se baseia nos bancos de dados oficiais do SUS que contêm informações como nome, data e tipo de atendimento, que são suficientes para fins administrativos de  cobrança.
- Os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002.
- Apelação não provida. 
(TRF2 , Apelação Cível, 5011231-38.2021.4.02.5002, Rel. SERGIO SCHWAITZER , 7ª TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - SERGIO SCHWAITZER, julgado em 20/08/2025, DJe 25/08/2025) (g.n.)

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. IRV. PODER REGULAMENTAR. TERMO INICIAL DE INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS. APELAÇÃO IMPROVIDA.
1. Trata-se de apelação interposta por SERPRAM  - SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR S/A objetivando a reforma da sentença (evento 67, 1º grau) que, nos autos da ação pelo rito comum ajuizada em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR pleiteando (i) "Seja declarada a inconstitucionalidade da dívida inscrita no processo administrativo nº 33910.015423/2019-39, ABI 76 em razão da ocorrência de LUCRO para a sua fixação, conforme o apresentado ao item 3" ; (ii)  "Ainda que ultrapassadas as questões anteriores, requer a ré a declaração de nulidade dos AIH/APAC identificados nos blocos registrados ao item 4, na medida em que a decisão administrativa notadamente não foi fundamentada em acordo com a prova dos autos"; (iii) "Ultrapassadas as questões anteriores, requer ainda que seja reconhecido como marco inicial da fluência dos juros de mora, a data da intimação da Operadora após o julgamento da impugnação administrativa, conforme o exposto ao item 5"., julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, com a condenação da ora apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor da Procuradoria Federal, fixados no mínimo legal sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §3º, I e II, e §4º, III e 5º do Código de Processo Civil.
2. Inicialmente, no tocante à alegação recursal de necessidade de produção de prova pericial, compete à parte requerente a indicação dos fatos a serem provados, especificando a sua utilidade prática para o julgamento, preceito este que se assenta no fato de a dilação probatória estar condicionada à possibilidade jurídica da prova e ao interesse e relevância de sua produção para elucidar a lide, não constituindo, destarte, violação ao princípio processual da ampla defesa, a desconsideração de pedido de produção probatória que se revele inútil ou desnecessária. 
3. Nos moldes do artigo 370, caput e parágrafo único do CPC, caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 
4. Conclui-se que o Juiz, na direção do processo, é dotado de competência discricionária para selecionar a prova requerida pelos litigantes, não podendo se cogitar em cerceamento de defesa, caso o julgador considere desnecessária a produção de determinado tipo de prova, tendo entendido o magistrado que já existiam nos autos elementos suficientes para decidir a lide.
5. In casu, convicto o Magistrado Singular da suficiência das provas existentes para o julgamento do feito, não há que se falar em cerceamento de defesa, tampouco em prejuízo para a prestação jurisdicional. Nesse sentido: STJ, AgRg no AREsp 321517 / SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, Julgado em 11/06/2013, DJe 25/06/2013.
6. No mérito, o serviço de atendimento de saúde prestado pelo SUS é custeado pela sociedade civil e pelas empresas, mediante o recolhimento das contribuições sociais previstas para tal fim, nos moldes do art. 195, da Carta Constitucional.
7. Contudo, quando o usuário do plano de saúde utiliza um serviço de atendimento médico prestado pela rede pública que é coberto pelo plano de saúde contratado, a empresa privada (operadora) deixa de desembolsar a quantia com a qual arcaria se o consumidor tivesse sido atendido por um dos conveniados do plano privado.
8. O enriquecimento ilícito é incontestável pelo descumprimento das cláusulas contratuais, firmadas inter pars, eis que, em razão da prestação do serviço de saúde pela rede do SUS, a operadora privada é poupada de desembolsar a quantia correspondente à remuneração pelo mesmo serviço, defluindo daí a natureza indenizatória do denominado ressarcimento ao SUS.
9. O ressarcimento exigido no art. 32 da Lei 9.658/98 compatibiliza-se com o caráter complementar da participação das instituições privadas no sistema único de saúde, na forma preconizada no art. 199, da Constituição Federal, que assim dispõe: "Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Par. 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos."
10. Com efeito, a atuação das empresas privadas de assistência à saúde deve complementar a rede pública de saúde, e não o contrário.
11. Dessa forma, é lógico e legítimo que o Estado não tenha que suportar com todos os custos, não sendo admissível que contribua para o aumento dos lucros das empresas privadas, ainda que de forma indireta.
12. Tal entendimento encontra ainda respaldo no art. 197 da Constituição Federal, uma vez que a relevância pública do serviço de saúde exige que este atenda satisfatoriamente a toda a sociedade, devendo as pessoas jurídicas prestadoras de serviços de tal magnitude se submeter às normas administrativas aplicáveis.
13. Dentro de tal exegese, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADIN nº. 1.931-8/DF, manifestou-se pela constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98. Plenário deste Tribunal também já se pronunciou no sentido da constitucionalidade do art. 32 e §§ da Lei nº. 9.656/98, editando o enunciado da Súmula nº 51: "Súmula 51, TRF2: O art. 32, da Lei nº 9.656/98, que trata do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é constitucional."
14. Encontra-se caracterizada, portanto, a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS.
15. Sob outro prisma, o IVR é calculado considerando os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial e também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, sendo que a partir dos dados apresentados pelos municípios e estados para os anos de 2002 a 2009 foi encontrado o IVR no valor de 1,5.
16. Não se verifica qualquer ilegalidade na metodologia utilizada para calcular os valores de ressarcimento ao SUS, os quais foram implementados pela ANS com respaldo na Lei 9656/98. No mesmo sentido: TRF2, 0019512-72.2015.4.02.5101, Des. Fed. NIZETE LOBATO CARMO, VICE-PRESIDÊNCIA, 05/03/2020).
17. Em relação aos juros de mora aplicados sobre o valor da penalidade, o art. 37-A da Lei 10.522/2002 (art. 37-A) estabelece que os créditos das autarquias e fundações públicas federais de qualquer natureza, não pagos nos prazos previstos na legislação, serão acrescidos de juros de mora calculados nos termos e na forma da legislação aplicável aos tributos federais, sendo aplicável a Lei nº 9.430/96
18. Nos termos do artigo 25, da Resolução Normativa nº 48/2003, o vencimento das multas aplicadas pela ANS ocorre no trigésimo dia depois do recebimento, pela empresa autuada, da notificação expedida pela Diretoria de Fiscalização - DIFIS acerca da punição imposta no processo administrativo sancionátório.
19. Como ressaltado na sentença, a incidência de correção monetária e dos juros moratórios decorre de expressa determinação legal, tendo como objetivo correção da desvalorização da moeda pelo decurso do tempo e indenizar o credor pela privação do capital e, sob essa ótica, o termo inicial do juros moratórios ocorre no primeiro dia subsequente ao do vencimento do prazo previsto para o pagamento da dívida. Havendo inadimplência, justifica-se a incidência dos encargos, ainda que interposto recurso administrativo para impugná-lo. Sobre a questão: TRF2 -5ª Turma Especializada, Rel. JFC Vigdor Teitel - Data de decisão 24/05/2018-Data de disponibilização 28/05/2018).
20. Apelação improvida, com a majoração da condenação em honorários advocatícios, fixados no mínimo legal sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §3º, I e II, e §4º, III e 5º do Código de Processo Civil, em mais 2% sobre a mesma base de cálculo, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
(TRF2 , Apelação Cível, 5126725-42.2021.4.02.5101, Rel. ALCIDES MARTINS RIBEIRO FILHO , Assessoria de Recursos , Rel. do Acordao - ALCIDES MARTINS, julgado em 14/05/2025, DJe 21/05/2025) (g.n.)

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TABELA TUNEP E IVR. LEGALIDADE. APELO DESPROVIDO.
1. Apelação Cível interposta pelo SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR S/A (SERPRAM) contra sentença que julgou improcedentes seus pedidos no bojo da ação ajuizada em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), com vistas a suspender a exigibilidade do débito objeto da demanda, originado no processo administrativo n.º 33902.147669/2013-82.
2. Não se sustenta a alegação de cerceamento de defesa em razão da suposta imprescindibilidade da produção de prova pericial, uma vez que, conforme artigos 370 e 371 do CPC, o magistrado é o destinatário da prova e a ele cabe a apreciação da necessidade das provas pretendidas pelas partes, a sua conveniência e o momento da sua realização. Ademais, ressalta-se que não houve, no caso, indeferimento de prova pericial requerida, afigurando-se como infundada a alegação de cerceamento de defesa formulada pelo apelante.
3. Questão da constitucionalidade do ressarcimento ao SUS dirimida pelo STF, no julgamento do RE n.º 597.064/RJ, fixada a seguinte tese: "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos".
4. Os valores da tabela TUNEP incluem todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, nelas incluindo a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, tendo sido fixados a partir de processo participativo, que contou inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados no art. 32, § 8º, da Lei n.º 9.656/1998, não se revelando, portanto, desarrazoados ou arbitrários.
5.  O Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, por sua vez, foi "criado com a finalidade de descomplicar o cálculo do valor a ser ressarcido, ante a consideração de que o custo do atendimento pelo SUS envolve mais do que o próprio atendimento, tendo em vista as diversas formas de financiamento da saúde que vão além do pagamento dos procedimentos. Ademais, as metodologias foram regularmente implementadas pela ANS, em atenção ao seu poder regulador, na forma dos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/1998" (TRF2. AC 0183076-67.2014.4.02.5101. Sexta Turma. Relator Desembargador Guilherme Calmon Nogueira da Gama. E- DJF2R 29/06/2016).
6. Ao propor a demanda, o requerente deve possuir um lastro probatório mínimo de seu direito, sendo ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação manifesta da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento, dada a presunção de legitimidade, imperatividade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos.
7. A interposição de recurso administrativo pelo devedor não obsta a incidência dos encargos moratórios, ensejando apenas a suspensão da exigibilidade do crédito não-tributário, não afastando a existência do crédito nem alterando o vencimento da obrigação apurada pela Administração, de modo que, em caso de não pagamento até o vencimento, continuam incidindo os juros de mora a partir do mês seguinte àquele do vencimento.
8. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios majorados em 1% sobre o valor fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
(TRF2 , Apelação Cível, 5131840-44.2021.4.02.5101, Rel. REIS FRIEDE , 6a. TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - REIS FRIEDE, julgado em 27/11/2023, DJe 04/12/2023) (g.n.)

Oportuno registrar que a matéria relativa ao termo inicial dos juros foi afetada pela Primeira Seção desta Corte (REsp 2150622/RS e REsp 2150617/RS - Tema 1.359), que delimitou a seguinte controvérsia: "à luz do disposto no art. 32, § 4º, I, da Lei n. 9.656/1998, definir o termo inicial da incidência de juros de mora sobre débito a ser pago por operadoras de plano de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS), quando presente a interposição de recurso administrativo". Contudo, há determinação de "suspender o processamento dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos Tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ que versem sobre a questão delimitada, sendo que eventuais requerimentos ou pedidos urgentes deverão ser apreciados pelo Juízo a quo".

Deste modo, impõe-se a manutenção da sentença, eis que em perfeita consonância com o ordenamento jurídico pátrio.

Conforme orientação da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, é devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do artigo 85, § 11, do CPC/2015, na medida em que presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o novo CPC; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; c) condenação em honorários advocatícios desde a origem, no feito em que interposto o recurso (STJ, 2ª Seção, AgInt nos EREsp 1539725, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJE 19.10.2017).

Na espécie, considerando a existência de condenação da parte autora em honorários advocatícios na origem, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, bem como o não provimento do recurso por ela interposto, cabível a fixação de honorários recursais, no montante de 1% (um por cento) sobre a mesma base de cálculo anteriormente fixada.

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento à apelação.

Documento eletrônico assinado por RAFFAELE FELICE PIRRO, Juiz Federal Convocado, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002829633v20 e do código CRC 1e6c4468.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): RAFFAELE FELICE PIRRO
Data e Hora: 16/06/2026, às 10:21:25

Apelação Cível Nº 5008400-80.2022.4.02.5002/ES

EMENTA

EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. ALEGAÇÕES DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA E AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INEXISTÊNCIA. OBRIGAÇÃO LEGAL E OBJETIVA DE RESSARCIMENTO. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DO ATO ADMINISTRATIVO. JUROS DE MORA INCIDENTES DESDE O VENCIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação ajuizada em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, visando anular cobrança administrativa proveniente de processo administrativo  (ABI nº 87), relativa ao ressarcimento ao SUS por atendimentos prestados a beneficiários do plano de saúde, alegando cerceamento de defesa, ausência de fundamentação e irregularidades em prontuários médicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) estabelecer se a sentença é nula por ausência de fundamentação; (iii) determinar a legalidade da cobrança de ressarcimento ao SUS diante das alegadas irregularidades nos atendimentos e prontuários; (iv) verificar a legalidade da incidência de juros de mora antes da decisão administrativa definitiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O indeferimento da prova pericial é legítimo, pois o juiz é o destinatário das provas (CPC, arts. 370 e 464, §1º, II) e pode indeferir diligências desnecessárias, quando a controvérsia puder ser solucionada por prova documental.

4. A sentença contém fundamentação clara e suficiente, atendendo ao art. 489, §1º, do CPC; o magistrado não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes, bastando enfrentar as questões essenciais (STJ, AgRg no AREsp 1.009.720/SP).

5. O procedimento administrativo da ANS observou o devido processo legal, assegurando contraditório e ampla defesa, com análise individualizada das impugnações e recursos, conforme previsto na Resolução Normativa nº 358/2014 e na IN/DIDES nº 54/2014.

6. A obrigação de ressarcir o SUS é objetiva e legal, fundada no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, reconhecida como constitucional pelo STF (Tema 345, RE 597.064/RJ), aplicável a todos os atendimentos prestados após 4/6/1998.

7. Irregularidades formais em prontuários médicos não afastam a obrigação de ressarcimento, pois a cobrança se baseia em dados oficiais do DATASUS, dotados de presunção de veracidade e legitimidade.

8. Em casos de atendimento de emergência ou urgência junto ao SUS, o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.658/98 fixa prazo de carência em 24 horas, garantindo, inclusive, o atendimento fora da área de cobertura geográfica do contrato. No mesmo sentido estabelece o art. 5º da Resolução CONSU nº 13: “o plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência”. 

9. O ônus de provar causas excludentes, como atendimento fora de cobertura ou durante carência contratual, recai sobre a operadora (CPC, art. 373, I).

10. O termo inicial dos juros de mora incide a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo de pagamento da multa administrativa, conforme arts. 61, §1º, da Lei nº 9.430/1996 e 37-A da Lei nº 10.522/2002, mantida a regra do art. 33 da RN nº 358/2014/ANS. Oportuno registrar que a matéria relativa ao termo inicial dos juros foi afetada pela Primeira Seção desta Corte (REsp 2150622/RS e REsp 2150617/RS - Tema 1.359). Contudo, há determinação de "suspender o processamento dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos Tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ que versem sobre a questão delimitada, sendo que eventuais requerimentos ou pedidos urgentes deverão ser apreciados pelo Juízo a quo".

IV. DISPOSITIVO 

11. Apelação desprovida, com majoração de honorários advocatícios em 1%. Sentença mantida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, 32 e 35-C; Lei nº 9.784/1999, art. 50, §2º; CPC, arts. 370, 464, §1º, II, 489, §1º, e 373, I; Leis nº 9.430/1996, art. 61, §1º, e nº 10.522/2002, art. 37-A; RN/ANS nº 358/2014.

Jurisprudência relevante citada:

STF, RE nº 597.064/RJ (Tema 345), Pleno, Rel. Min. Gilmar Mendes, j. 07.02.2018.

STJ, REsp nº 1.020.134/RS, Rel. Min. Francisco Falcão, 1ª Turma, DJe 03.11.2008.

STJ, AgInt no AREsp nº 871.129/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 30.06.2016.

TRF2, AC nº 0023537-02.2013.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, j. 13.10.2021.

TRF2, AC nº 0036394-75.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, j. 25.10.2021.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 17 de junho de 2026.

Documento eletrônico assinado por RAFFAELE FELICE PIRRO, Juiz Federal Convocado, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002829634v4 e do código CRC eeea6466.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): RAFFAELE FELICE PIRRO
Data e Hora: 18/06/2026, às 08:32:28

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO ORDINÁRIA DE 17/06/2026

Apelação Cível Nº 5008400-80.2022.4.02.5002/ES

RELATOR: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

PRESIDENTE: Desembargador Federal ANDRÉ FONTES

PROCURADOR(A): ROGÉRIO JOSÉ BENTO SOARES DO NASCIMENTO

SUSTENTAÇÃO ORAL POR VIDEOCONFERÊNCIA: ÂNGELO BONZANINI BOSSLE por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

Votante: Juiz Federal RAFFAELE FELICE PIRRO

Votante: Desembargador Federal ALFREDO HILARIO DE SOUZA

Votante: Desembargador Federal ANDRÉ FONTES

LUCIANE MORETTI DE MATTOS

Secretária