Documento:20002866224

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 2ª REGIÃO

Apelação Cível Nº 5000326-37.2022.4.02.5002/ES

RELATOR: Desembargador Federal ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, deve ser conhecido o recurso de apelação.

Cinge-se a controvérsia em analisar se: i) a sentença seria nula por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação adequada, em razão do indeferimento da produção de prova pericial; ii) seriam indevidas as cobranças de ressarcimento ao SUS constantes do Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00 (ABI nº 80), diante das alegadas irregularidades técnicas e documentais apontadas pela operadora; e iii) os juros de mora deveriam incidir apenas após a constituição definitiva do débito na esfera administrativa.

1 - Da constitucionalidade do Ressarcimento ao SUS

A respeito da constitucionalidade do Ressarcimento ao SUS, o Supremo Tribunal Federal julgou o RE nº 597.064, na sessão Plenária de 07.02.2018, e, por unanimidade, nos termos do voto do Relator, apreciando o tema 345 da repercussão geral, negou provimento ao recurso extraordinário e fixou a seguinte tese:

"É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos".

Ademais, esta Corte Federal, ao julgar a Arguição de Inconstitucionalidade n. 2001.5101.023006-5, em sessão plenária realizada em 19 de dezembro de 2008, já tinha aprovado, por unanimidade, o Enunciado nº. 51 da Súmula do TRF – 2ª Região, no sentido da constitucionalidade do art. 32 da Lei 9.656/98.

Desse modo, verifica-se a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, que possui natureza jurídica de restituição, de acordo com o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa, como se extrai da jurisprudência colacionada:

DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. MANDADO DE SEGURANÇA. SUS. RESSARCIMENTO. ATENDIMENTO A USUÁRIOS. PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. LEGALIDADE DA TUNEP E IVR. CONSTITUCIONALIDADE E LEGALIDADE DA COBRANÇA. ARTIGO 32 DA LEI 9656/98. DECADÊNCIA E PRESCRIÇÃO. I NOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO. 1. Mantém-se a denegação da segurança e, por conseguinte, a exigência de débitos decorrentes da Autorização de Internação Hospitalar - AIH que consta das Guias de Recolhimento da União - 2 9412040002183914, pois a operadora não logrou infirmar a presunção de legitimidade da AIH. 2. A obrigação imposta pelo art. 32 da Lei nº 9.656/1998, sem natureza tributária, é restitutiva e visa coibir o enriquecimento sem causa de operadoras de planos de saúde privados e dar eficácia à norma constitucional programática do artigo 196, garantindo a universalidade do atendimento à saúde, e corrigindo distorções que imporiam ao Estado o ônus financeiro de arcar com despesas a cargo de empresas privadas remuneradas por seus consumidores-utentes, conforme contratos pactuados. 3. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que serve de base aos valores a ressarcir, não vulnera o § 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/1998, contando, na sua elaboração, também com a participação das operadoras privadas e das unidades de atendimento. Seus valores tampouco são irreais, pois incluem todas as despesas acessórias ao atendimento, inclusive internação, medicamentos e honorários médicos, enquanto a operadora incluiu apenas o procedimento isolado. 4. (....) 12. Os atendimentos prestados em estabelecimentos hospitalares com financiamento público, por s i sós, ensejam o dever legal de indenização. 1 3. Apelação desprovida. (TRF2. AC 0500537-37.2018.4.02.5101, 7ª Turma Especializada, Relatora Desembargadora Federal Nizete Lobato Carmo, Data: 26/09/2019)

De fato, o objetivo da Lei 9.656/98 foi o de compensar o Sistema Único de Saúde (SUS), aparelhado pelo Estado, pela utilização de seus serviços, postos à disposição de todos, por pessoas conveniadas à rede privada de saúde, sem distinguir se a utilização do serviço público foi ou não opção do beneficiário.

Pretendeu-se, nessa toada, coibir o enriquecimento sem causa das operadoras de planos de saúde, afigurando-se razoável que o Estado seja ressarcido pela prestação do serviço de saúde a pessoa titular de plano privado, em raciocínio análogo ao que ocorre, na prática, quando o usuário utiliza o atendimento oferecido pela rede particular de saúde, que será, ao final, remunerada pela seguradora conveniada.

2 – DO alegadO CERCEAMENTO DE DEFESA e da ausência de fundamentação

Inicialmente, a UNIMED alega que sofreu cerceamento de defesa, uma vez que foi indeferida a prova pericial por ela requerida. A apelante sustenta que a perícia seria imprescindível para comprovar a inexistência de determinados atendimentos, a inadequação clínica de alguns procedimentos e as irregularidades existentes nos prontuários médicos.

É pacífico na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o magistrado detém ampla liberdade para decidir sobre a conveniência e a necessidade da produção de provas, podendo indeferi-las e proceder ao julgamento antecipado da lide quando considerar que os elementos constantes dos autos são suficientes para a formação do seu convencimento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. DEMONSTRATIVO DISCRIMINADO E ATUALIZADO DO DÉBITO. AUSÊNCIA. CAUSA EXTINTIVA/MODIFICATIVA DA OBRIGAÇÃO. INEXISTÊNCIA. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Na hipótese, modificar o acórdão recorrido, que entendeu pela inexistência de nulidade por cerceamento de defesa ou de causa extintiva/modificativa da obrigação em discussão, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e de cláusulas contratuais, procedimentos vedados em recurso especial devido aos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

3. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias.

4. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não da produção de prova pericial e testemunhal, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa, cujo reexame é vedado em recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ.

5. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, de dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.942.272/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. LIVRE CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO. SÚMULA 7 DO STJ. CONVERSÃO DE JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE.

1. Não há falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC quando as controvérsias postas nos autos foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada e clara, apenas em sentido contrário ao pretendido pela parte recorrente.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa. Precedentes.

3. Modificar a conclusão do Juízo de piso e do Tribunal de origem no sentido de que é desnecessária a produção de outras provas para o julgamento da lide implica reexame de fatos e provas, o que é vedado em face do teor da Súmula 7 do STJ.

4. Conforme a dicção do § 3º do art. 938 do CPC, a possibilidade de conversão do julgamento em diligência decorre da necessidade de produção de prova, o que não se observa na hipótese vertente, na medida em que os documentos colacionados pelas partes foram considerados verídicos e suficientes pelo magistrado para a solução da controvérsia.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.727.424/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 12/5/2022.)

O indeferimento da perícia requerida pela apelante foi devidamente motivado, tendo o magistrado salientado que (evento 36, DESPADEC1):

Trata-se de ação ajuizada como tutela antecipada antecedente e, posteriormente, convertida em procedimento comum, proposta por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, na qual postula a anulação da cobrança dos atendimentos constantes no autos do Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00 (ABI nº 80).

Em evento 7, DESPADEC1, consta decisão deferindo a tutela provisória de urgência para determinar a suspensão da exigibilidade do crédito, em virtude do depósito judicial do valor integral do débito discutido na presente ação.

Contestação da ANS no evento 30, CONT1, pugnando pela extinção do processo sem julgamento de mérito no que se refere a eventuais irregularidades de prontuários médicos. No mérito, pede seja reconhecida a improcedência dos pedidos, com a consequente condenação da parte autora nos honorários advocatícios de sucumbência, de acordo com o estatuído no art. 85, §3º, do CPC. Não manifestou interesse em produzir outras provas, além daquelas já apresentadas com a contestação.

Em réplica de evento 34, RÉPLICA1, a parte autora pugna produção de prova pericial "(...) para análise dos laudos médicos a serem verificados junto às unidades hospitalares para verificação da correta realização da despesa repassada para o SUS que busca o ressarcimento da Operadora, com fundamento na própria legislação de auditoria do SUS, buscando a comprovação de cobrança irregular ao SUS e, consequentemente, de que não poderiam ser repassadas ao particular (Operadora) quando identificadas irregularidades que afastam o dever de pagamento ao SUS, bem como também o dever de ressarcir da Operadora."

É o sucinto relato. Decido.

O cerne da controvérsia reside em saber se as decisões tomadas pela ANS nos autos do processo administrativo nº 33910.004126/2020-00 possuem cunho genérico, já que segundo o autor "(...) após impugnações e recursos, diversos atendimentos foram mantidos, desconsiderando a documentação juntada pela Operadora (...)" (fl.04 de evento 16, PET1).

Portanto, o objeto da presente ação não é a reanálise do mérito dos pronunciamentos da ANS, incabível ao Judiciário, mas apenas o afastamento dos vícios de legalidade porventura perpetrados, cabendo, portanto, ao próprio juiz realizar tal avaliação, no que a prova pericial deve ser indeferida, pois não contribui para o deslinde da questão trazida nestes autos.

Em assim sendo, considerando que a causa encontra-se madura para julgamento em razão dos autos encontrarem-se instruído com farta prova documental, não havendo necessidade de produção de outras provas, venham os autos conclusos para sentença.

Intimem-se as partes para ciência, no prazo de 15 (quinze) dias.

Igualmente não prospera a alegação de ausência de fundamentação da sentença.

A decisão recorrida analisou os argumentos deduzidos pelas partes, apreciou o conjunto probatório constante dos autos e expôs, de forma clara e suficiente, as razões pelas quais entendeu legítima a cobrança impugnada, não sendo exigível que o magistrado enfrente individualmente todos os argumentos apresentados pelas partes quando já houver fundamento suficiente para a solução da controvérsia.

Vê-se, portanto, que a sentença cumpriu os requisitos previstos na lei processual, já que decidiu o litígio de forma completa, não havendo omissão ou nulidade.

3 - QUANTO A LEGALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS NO PRESENTE CASO

O ressarcimento instituído pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 visa apenas a recompor o Poder Público pelos custos dos serviços não prestados pela operadora de plano de saúde, mas cobertos por contratos de saúde privados, recebendo elas, em contrapartida, o pagamento das prestações financeiras devidas pelos usuários. Isso porque a relação jurídico-obrigacional foi criada e imposta por lei para vincular o Poder Público e a pessoa jurídica de direito privado de forma a não afetar a pessoa física beneficiária de plano de saúde, livre para exercer seu direito ao serviço público no âmbito do SUS. A obrigação imposta pela lei tem por fim recompor a Fazenda Pública das despesas com a prestação de serviços em substituição às operadoras de planos de saúde.

O prefalado ressarcimento não possui natureza tributária; constitui obrigação restitutiva, pois permite ao Poder Público recuperar o que disponibilizou aos planos de saúde privados sem ofensa aos artigos 145, II e III, 150, § 7º, 154, I, 195, § 4º, da Constituição, nem aos artigos 77 e 78 do Código Tributário Nacional.

Ressalta-se que o artigo 32, caput, e parágrafos 3º e 5º, da Lei nº 9.656/1998 confere à ANS o poder de definir normas e efetuar a cobrança de quantias devidas ao SUS, por ressarcimento, permitindo-lhe, ainda, a inscrição em dívida ativa dos valores não recolhidos.

No caso concreto, a apelante sustenta que determinados atendimentos seriam indevidos por ausência de comprovação da efetiva realização dos procedimentos, existência de inconsistências nos prontuários médicos e ausência de justificativa clínica para alguns atendimentos.

É ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento ao SUS, ante a presunção de validade e legitimidade de que se revestem todos os atos administrativos.

Assim, o ressarcimento ao SUS é devido quando as provas constantes dos autos não forem aptas a ilidir a presunção de legalidade de que gozam as AIH’s (Autorização de Internação Hospitalar) e/ou APAC’s (Autorização de Procedimento Ambulatorial).

Nesse sentido:

APELAÇÃO. ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA. TABELA TUNEP E IVR. LEGALIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
1. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM PERQUIRIR I) SE O ARTIGO 32 DA LEI 9.656/98 SERIA CONSTITUCIONAL; II) SE SERIA EXIGÍVEL A COBRANÇA ORIUNDA DO PROCESSO ADMINISTRATIVO Nº 33902.496511/2011-71; E III) SE SERIA LEGAL A APLICAÇÃO DA TABELA TUNEP E DO IVR - ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO.
2. A RESPEITO DA CONSTITUCIONALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS, O SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL JULGOU O RE Nº 597.064, NA SESSÃO PLENÁRIA DE 07.02.2018, E, POR UNANIMIDADE, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, APRECIANDO O TEMA 345 DA REPERCUSSÃO GERAL, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO EXTRAORDINÁRIO E FIXOU A SEGUINTE TESE: "É CONSTITUCIONAL O RESSARCIMENTO PREVISTO NO ART. 32 DA LEI 9.656/98, O QUAL É APLICÁVEL AOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS, HOSPITALARES OU AMBULATORIAIS CUSTEADOS PELO SUS E POSTERIORES A 4/6/1998, ASSEGURADOS O CONTRADITÓRIO E A AMPLA DEFESA, NO ÂMBITO ADMINISTRATIVO, EM TODOS OS MARCOS JURÍDICOS".
3. O OBJETIVO DA LEI 9.656/98 FOI O DE COMPENSAR O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), APARELHADO PELO ESTADO, PELA UTILIZAÇÃO DE SEUS SERVIÇOS, POSTOS À DISPOSIÇÃO DE TODOS, POR PESSOAS CONVENIADAS À REDE PRIVADA DE SAÚDE, SEM DISTINGUIR SE A UTILIZAÇÃO DO SERVIÇO PÚBLICO FOI OU NÃO OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. PRETENDEU-SE, NESSA TOADA, COIBIR O ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, AFIGURANDO-SE RAZOÁVEL QUE O ESTADO SEJA RESSARCIDO PELA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE A PESSOA TITULAR DE PLANO PRIVADO, EM RACIOCÍNIO ANÁLOGO AO QUE OCORRE, NA PRÁTICA, QUANDO O USUÁRIO UTILIZA O ATENDIMENTO OFERECIDO PELA REDE PARTICULAR DE SAÚDE, QUE SERÁ, AO FINAL, REMUNERADA PELA SEGURADORA CONVENIADA.
4. EM RELAÇÃO ÀS AIH'S QUE SE ORIGINARAM DE SERVIÇOS PRESTADOS A BENEFICIÁRIOS EM CARÊNCIA NA ÉPOCA DO ATENDIMENTO OU A BENEFICIÁRIOS QUE, POR CONTA PRÓPRIA, PROCURARAM ATENDIMENTO NO SUS, NÃO MERECE ACOLHIDA A TESE AUTORAL, VISTO QUE A EXCLUSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL PARA OS REFERIDOS PROCEDIMENTOS NÃO EXIME A OPERADORA DE PRESTAR ATENDIMENTO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, TAL COMO PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" E NO ARTIGO 35-C, INCISOS I E II, AMBOS DA LEI 9.656/98.
5. É ÔNUS EXCLUSIVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A COMPROVAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CAUSA EXCLUDENTE DA OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO AO SUS, ANTE A PRESUNÇÃO DE VALIDADE E LEGITIMIDADE DE QUE SE REVESTEM TODOS OS ATOS ADMINISTRATIVOS. ASSIM, O RESSARCIMENTO AO SUS É DEVIDO QUANDO AS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS NÃO FOREM APTAS A ILIDIR A PRESUNÇÃO DE LEGALIDADE DE QUE GOZAM AS AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - AIH.
6. UMA VEZ QUE A PARTE AUTORA NÃO LOGROU ÊXITO EM SE DESINCUMBIR DO ÔNUS PROBATÓRIO QUE LHE FOI ATRIBUÍDO, NOS TERMOS DO ARTIGO 373, I, DO CPC, VISTO QUE NÃO DEMONSTROU QUE OS ATENDIMENTOS REALIZADOS NÃO SE ENQUADRAM NAS HIPÓTESES QUE CONTEMPLAM O RESSARCIMENTO, SUA IRRESIGNAÇÃO NÃO MERECE PROSPERAR.
7. A TABELA TUNEP ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM O ART. 32, § 8º, DA LEI 9.656/98, QUE DISPÕE QUE OS VALORES NÃO PODEM SER INFERIORES AOS PRATICADOS PELO SUS, NEM SUPERIORES AOS PRATICADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DEVENDO O VOCÁBULO "PRATICADOS" SER INTERPRETADO DE FORMA GENÉRICA, E NÃO RESTRITA, CONSIDERANDO OS VALORES UTILIZADOS POR TODAS AS OPERADORAS, QUE ESTÃO SUBMETIDAS, EM OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA ISONOMIA, À MESMA TABELA.
8. NÃO SE VISLUMBRA A EXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE ACERCA DA APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO, VISTO QUE ELE É CALCULADO TENDO POR BASE OS GASTOS ADMINISTRATIVOS EM RELAÇÃO ÀS DESPESAS COM ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL, E OS CRITÉRIOS PARA SUA UTILIZAÇÃO FORAM DEFINIDOS EM RAZÃO DO PODER REGULADOR DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR DO QUAL A ANS É TITULAR.
9. VERBA HONORÁRIA MAJORADA DE 10% (DEZ POR CENTO) PARA 12% (DOZE POR CENTO) SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, NOS TERMOS DO DISPOSTO NO ARTIGO 85, §3º, INCISO I, §4º, INCISO III, E §11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
10. APELAÇÃO DESPROVIDA.
DECISAO: Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

(TRF2 , Apelação Cível, 0007112-31.2012.4.02.5101, Rel. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES , 5a. TURMA ESPECIALIZADA , Rel. do Acordao - ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, julgado em 18/02/2020, DJe 20/02/2020 18:59:56)

Cumpre registrar que o art. 10 da Lei nº 9.656/98 instituiu o plano-referência, tendo listado rol taxativo das possibilidades de exclusão de cobertura contratual pelas operadoras de plano de saúde:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V- fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Nessa linha, os procedimentos não compreendidos nas hipóteses excepcionais previstas no art. 10 da Lei nº 9.656/1998 não podem ser validamente excluídos da cobertura contratual pela operadora de plano de saúde, logo, essa também não poderia excluir a internação necessária ao procedimento com cobertura contratual a ser realizado pelos segurados, sendo devido, deste modo, o ressarcimento ao SUS.

Ademais, no presente caso, verifica-se que foi assegurado à apelante o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa no âmbito administrativo.

Conforme se extrai dos autos, a operadora foi regularmente notificada acerca do ABI nº 80 (evento 1, PROCADM5), tendo acesso aos dados necessários à identificação dos atendimentos impugnados, inclusive número das AIHs/APACs, procedimentos realizados, valores cobrados e datas dos atendimentos.

Além disso, foram apresentadas impugnações e recursos administrativos (evento 16, PROCADM124), os quais foram efetivamente analisados pela ANS, inclusive com acolhimento parcial de parte das insurgências, resultando em redução do valor inicialmente cobrado.

Importante consignar que a padronização dos atos administrativos, inclusive por meio da adoção de formulários, não tem o condão de, por si só, afrontar a cláusula do devido processo legal, devendo-se ressaltar que tal prática conta com expressa previsão legal no art. 7º Lei 9.784/99, que regula o processo administrativo, em âmbito federal. Confira-se:

Art. 7^o Os órgãos e entidades administrativas deverão elaborar modelos ou formulários padronizados para assuntos que importem pretensões equivalentes.

Frise-se que a mesma possibilidade se revela no âmbito da atividade decisória, conforme previsões dos §§ 1º e 2º do art. 50 da Lei 9.784/99, segundo os quais:

Art. 50. Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando:

(...)

§ 1^o A motivação deve ser explícita, clara e congruente, podendo consistir em declaração de concordância com fundamentos de anteriores pareceres, informações, decisões ou propostas, que, neste caso, serão parte integrante do ato.

§ 2^o Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados.

Nesses termos, não deve ser acolhida a alegação genérica de violação ao devido processo legal, pela simples adoção pela ANS de formulários e decisões padronizadas, no âmbito da condução do processo administrativo, fazendo-se necessária a demonstração, in concreto, do prejuízo resultante de tal prática, ônus que recai sobre o administrado.

Ocorre que, na espécie, verifica-se que operadora não logra êxito em comprovar o efetivo prejuízo advindo da alegada padronização decisória por parte da ANS, sendo certo, ainda, que a suposta violação ao devido processo legal já restou afastada pelo Juízo a quo na sentença, cujos fundamentos não foram infirmados pela parte apelante, em seu recurso.

No caso concreto, as alegadas irregularidades apontadas pela operadora dizem respeito, em grande medida, a supostas falhas formais nos prontuários médicos e documentos assistenciais, tais como ausência de carimbo ou identificação de profissionais, falta de checagem de enfermagem, evolução médica incompleta, informações consideradas ilegíveis ou inconclusivas, ausência de determinadas prescrições médicas, inexistência de controle individual de frequência em APACs, ausência de laudos específicos, bem como ausência de documentos acessórios, a exemplo de notas fiscais de determinados insumos hospitalares.

Todavia, tais alegações não possuem aptidão para afastar a obrigação de ressarcimento ao SUS.

Isso porque o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98 decorre da efetiva prestação do serviço de saúde pelo SUS a beneficiários vinculados a planos privados de assistência médica, sendo certo que as informações constantes das AIHs e APACs extraídas do sistema DATASUS gozam de presunção de legitimidade e veracidade, incumbindo à operadora produzir prova robusta apta a infirmar os registros administrativos, ônus do qual não se desincumbiu.

Com efeito, o controle jurisdicional dos atos administrativos limita-se à verificação de sua legalidade, sendo vedado ao Judiciário substituir a Administração Pública na apreciação de critérios técnicos, de conveniência ou de oportunidade inerentes ao exercício da atividade administrativa especializada, salvo nas hipóteses de manifesta ilegalidade, arbitrariedade ou ausência de motivação idônea.

No caso concreto, a ANS analisou individualmente as impugnações e recursos administrativos apresentados pela operadora, apreciando os argumentos técnicos deduzidos quanto a cada AIH/APAC questionada, inclusive acolhendo parcialmente diversas insurgências, circunstância que resultou na expressiva redução do valor inicialmente cobrado.

A insurgência da apelante, contudo, não se dirige propriamente à existência de vício formal no procedimento administrativo, mas sim ao conteúdo técnico das conclusões adotadas pela autarquia reguladora, pretendendo que o Poder Judiciário substitua o entendimento técnico da ANS por aquele sustentado pela auditoria particular da operadora.

Entretanto, não compete ao Judiciário reapreciar o acerto técnico das conclusões administrativas adotadas pela agência reguladora, especialmente em matéria inserida no âmbito de sua expertise institucional e competência legal específica para regulação da saúde suplementar.

Nesse contexto, não cabe ao Poder Judiciário revisar critérios técnicos empregados pela ANS para aferição da ocorrência do fato gerador do ressarcimento ao SUS, tampouco substituir a valoração administrativa acerca da suficiência dos elementos clínicos constantes dos prontuários médicos, salvo demonstração inequívoca de ilegalidade, erro grosseiro ou absoluta ausência de fundamentação, hipóteses não verificadas nos autos.

A propósito, a circunstância de a operadora discordar da conclusão alcançada pela ANS não implica nulidade do processo administrativo, nem autoriza o controle jurisdicional do mérito técnico do ato administrativo.

Como se observa dos autos, a Administração explicitou os fundamentos utilizados para manutenção das cobranças impugnadas, esclarecendo, inclusive, que as irregularidades meramente formais apontadas pela operadora não seriam suficientes para descaracterizar a efetiva prestação do serviço de saúde pelo SUS.

Reconhecida, portanto, a legalidade do procedimento administrativo de ressarcimento ao SUS empreendido pela ANS, não sobressai qualquer descumprimento às normas previstas na ordem jurídica para fins de atuação do Poder Judiciário substituindo as conclusões administrativas sob pena de indevida interferência no mérito.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que o controle judicial do ato administrativo não alcança o mérito administrativo propriamente dito, especialmente em matérias técnicas afetas à atuação especializada das agências reguladoras.

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AGÊNCIA REGULADORA. PODER REGULAMENTAR E NORMATIVO . LIMITES. RESOLUÇÃO. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE. MÉRITO ADMINISTRATIVO . JUÍZO DE VALOR VEDADO AO PODER JUDICIÁRIO. PROVIMENTO DO APELO NOBRE MONOCRATICAMENTE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO . ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. INAPLICABILIDADE. VIOLAÇÃO AO ART. 1 .022, II, DO CPC. INEXISTÊNCIA. 1. Inexiste violação ao princípio da Colegialidade pela decisão singular, haja vista que, nos termos do art . 255, § 4º, III, do RISTJ, o Relator pode dar provimento ao recurso especial se o acórdão recorrido for contrário à jurisprudência deste Sodalício, tal como ocorre na hipótese. 2. A matéria veiculada no apelo nobre prescinde do reexame fático-probatório dos autos, sendo suficiente o confronto dos termos do julgado a quo com os dispositivos da lei federal. 3 . Do mesmo modo, não procede a arguição de violação ao art. 1.022, II, do CPC/2015, em razão da rejeição dos aclaratórios, uma vez que toda a matéria necessária ao deslinde da discussão foi analisada, não se podendo confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional. 4 . Segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras. 5. In casu, ao reformar parcialmente a sentença de procedência do pedido autoral, mantendo a anulação dos arts. 8º, 9º e 14 da Resolução ANS nº 195/2009, o Tribunal de origem não fundamentou sua decisão na eventual existência de extrapolação dos limites regulamentários e normativos da ANS, mas, sim, em um juízo de valor que transpassa o próprio mérito administrativo que levou à edição da referida resolução normativa . 6. Na forma da iterativa jurisprudência deste Sodalício, no que diz respeito ao controle jurisdicional dos processos e atos administrativos, o Poder Judiciário está limitado ao exame da regularidade formal, à luz do princípio da legalidade, sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo. 7. Agravo interno a que se nega provimento .

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1834266 PR 2019/0254605-8, Relator.: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 22/03/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2021)

Desse modo, correta a sentença ao concluir pela legitimidade da cobrança objeto do Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00.

4 - Do Processo Administrativo nº 33910.038725/2021-08

Alegou a parte autora que o ônus da prova deveria ser distribuído de forma distinta.

Ocorre que é ônus exclusivo da operadora de plano de saúde a comprovação da ocorrência de causa excludente da obrigação de ressarcimento ao SUS, ante a presunção de validade e legitimidade de que se revestem todos os atos administrativos.

Assim, o ressarcimento ao SUS é devido quando as provas constantes dos autos não forem aptas a ilidir a presunção de legalidade de que gozam as autorizações de internação hospitalar – AIH e/ou APAC’s (Autorização de Procedimento Ambulatorial).

Nesse sentido, uma vez que a parte autora não logrou êxito em se desincumbir do ônus probatório que lhe foi atribuído, nos termos do artigo 373, I, do CPC, visto que não demonstrou que os atendimentos realizados não se enquadram nas hipóteses que contemplam o ressarcimento, sua irresignação não merece prosperar. Destaca-se trecho da sentença recorrida (evento 57, SENT1):

Inexistindo, portanto, dúvidas quanto à legalidade da obrigação de ressarcimento, cuja constitucionalidade fora declarada pelo próprio STF, o cerne da controvérsia reside em se aferir a existência, ou não, de eventuais vícios na tramitação do processo administrativo ou na higidez da cobrança frente às alegações de "glosa" por falhas de preenchimento de prontuário.

Sabe-se que, nos termos da Lei nº 9.784/99, que regula o processo administrativo no âmbito da Administração Pública Federal, “A Administração Pública obedecerá, dentre outros, aos princípios da legalidade, finalidade, motivação, razoabilidade, proporcionalidade, moralidade, ampla defesa, contraditório, segurança jurídica, interesse público e eficiência” (art. 2º, caput). Tal regramento deixa claro, outrossim, especialmente no que diz respeito à motivação, que “Nos processos administrativos serão observados, entre outros, os critérios de: (...) VII - indicação dos pressupostos de fato e de direito que determinarem a decisão;” (art. 2º, parágrafo único).

Ademais, no que se refere às decisões proferidas no âmbito de recursos administrativos, a lei reforça que “Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando: (...) V - decidam recursos administrativos;”, elucidando, nesse ponto que “A motivação deve ser explícita, clara e congruente (...)”, bem como que “Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados” (art. 50, V e §§ 1º e 2º).

No caso concreto, a despeito das alegações sustentadas pela UNIMED SUL CAPIXABA, ao que se dessume do contexto fático-probatório dos autos - notadamente em análise ao Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00 (ABI nº 80) -, não se constatou eventual mácula que ensejasse a nulidade da cobrança.

Ao contrário, verifica-se que fora observado o devido processo legal. A operadora foi devidamente notificada através do Ofício nº 662/2020/DIDES/ANS (evento 48, PROCADM8), recebendo o detalhamento dos atendimentos (AIHs e APACs), com acesso aos dados necessários para a precisa identificação dos beneficiários e procedimentos.

Por emanar de informações extraídas de banco de dados público (Sistema de Informática do SUS - “DATASUS”), tal documento goza de presunção de veracidade e de legitimidade. Na hipótese, cabia à UNIMED apresentar prova robusta da inexistência do atendimento ou da ausência de vínculo contratual.

A autora sustenta, essencialmente, que as auditorias realizadas in loco apontaram irregularidades formais (falta de carimbo, ausência de checagem de enfermagem, evolução incompleta), o que, segundo manuais do DENASUS, ensejaria "glosa". Contudo, tal argumentação não prospera para fins de afastar o ressarcimento ao SUS. O ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98 tem como fato gerador a utilização dos serviços públicos de saúde por beneficiário de plano privado. Irregularidades meramente burocráticas ou formais no preenchimento do prontuário pelo prestador público não têm o condão de anular a realidade do fato (o atendimento médico prestado), nem de isentar a operadora de sua responsabilidade legal de ressarcir o Erário.

Observa-se que a ANS analisou as impugnações e recursos (Notas Técnicas acostadas aos autos, como a NT nº 6559/2020 - evento 51, OUT6 e NT nº 3334/2021 - evento 51, OUT5), acolhendo parcialmente os argumentos da autora quando comprovada a carência ou inconsistência técnica grave, mantendo a cobrança nos demais casos. Isso demonstra que houve exercício efetivo do contraditório e análise individualizada, ainda que mediante fundamentação sucinta ou padronizada para casos repetitivos.

Quanto à alegação de nulidade decorrente do uso de "motivação padronizada", cumpre destacar que a própria Lei nº 9.784/99 (art. 50, § 2º) autoriza expressamente o uso de fundamentos idênticos para decisões sobre assuntos da mesma natureza. Não há ilegalidade no fato de a ANS utilizar a mesma fundamentação para rejeitar impugnações que versam sobre tese jurídica repetitiva (ex: irregularidade formal de prontuário), uma vez que a administração lida com processamento em massa de dados.

Tal entendimento, aliás, se coaduna com a própria lógica processual aplicada às decisões judiciais. A jurisprudência pátria, mesmo diante da atual redação do art. 489, IV, do CPC, firmou-se no sentido de que "o julgador não é obrigado a rebater cada um dos argumentos aventados pela defesa ao proferir decisão no processo, bastando que pela motivação apresentada seja possível aferir as razões pelas quais acolheu ou rejeitou as pretensões da parte" (STJ, AgRg no AREsp 1009720/SP, Rel. Ministro JORGE MUSSI, Quinta Turma, julgado em 25/04/2017, DJe 05/05/2017).

Dessa forma, se a própria jurisdição não exige o enfrentamento pormenorizado de argumentos incapazes de infirmar a conclusão adotada, com mais razão deve-se reconhecer a validade da motivação administrativa sucinta ou referenciada (per relationem), desde que permita ao administrado compreender o motivo do indeferimento e exercer seu direito de recurso, como efetivamente ocorreu no caso em tela.

Dessa forma, não merece acolhimento a alegação de distribuição diversa do ônus da prova, porquanto incumbia exclusivamente à operadora autora demonstrar a existência de causa apta a afastar a obrigação legal de ressarcimento ao SUS, ônus do qual não se desincumbiu satisfatoriamente. Permanecem hígidas, portanto, as cobranças impugnadas, diante da ausência de prova robusta capaz de infirmar a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pela ANS, bem como da constatação de que as supostas irregularidades apontadas possuem natureza meramente formal, insuficiente para descaracterizar a efetiva prestação do serviço público de saúde aos beneficiários do plano privado.

5 - DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA

Os juros moratórios buscam indenizar o credor pela privação do capital e seu termo inicial se dá a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento da multa administrativa, nos termos dos arts. 61, §1º, da Lei n. 9.430/96 e 37-A da Lei n. 10.522/2002.

Nesse sentido:

ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. RECURSO ADMINISTRATIVO. EFEITO SUSPENSIVO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL.
1. A interposição de recurso administrativo enseja a suspensão da exigibilidade da dívida administrativa, porém não interfere no termo inicial dos juros de mora, os quais devem incidir com o vencimento do prazo previsto na notificação sem o seu devido pagamento.
2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.176.447/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 25/4/2025.)

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DIA SUBSEQUENTE AO VENCIMENTO DO PRAZO PARA PAGAMENTO DA DÍVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a interposição do recurso administrativo apenas pode ensejar a suspensão da exigibilidade da multa administrativa, mas não interfere no termo inicial dos encargos da mora, os quais incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo previsto para pagamento do crédito" (AgInt no AREsp n. 1.705.876/PR, relator Ministro Og Fernandes, DJe 29/3/2021).
2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.178.902/RS, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 19/3/2025, DJEN de 24/3/2025.)

A Resolução Normativa nº 358/2014 da ANS dispõe:

Art. 33. A notificação da OPS, na forma do art. 20 desta Resolução, fixa a data de vencimento do prazo para pagamento do valor devido para ressarcimento ao SUS, que ocorre pelo decurso de 15 (quinze) dias, após o fimdo prazo de impugnação, previsto no art. 21 desta Resolução.(Redação dada pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 1º A apresentação de impugnação ou de recursos tempestivos no curso do processo suspende a exigibilidade do crédito de ressarcimento ao SUS, mantendo-se inalterada:(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

a) a sua data de vencimento descrita no caput; e (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

b) a fluência dos juros de mora.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

§ 2º Para fins de incidência de juros e multa de mora considera-se a data do vencimento descrito no caput, na forma da legislação emvigor.(Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 3º O não pagamento no prazo possibilitará a inscrição dos valores devidos na Dívida Ativa da ANS, e, após setenta e cinco dias do vencimento da obrigação, de inscrição da OPS no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor público federal - CADIN. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)
§ 4º No caso dos artigos 27, 30, parágrafo único e 31, a inscrição no CADIN ocorrerá setenta e cinco dias após a realização das respectivas notificações. (Incluído pela RN nº 377, de 08/05/2015)

Neste ponto, não há que se falar em reforma da sentença.

Cumpre destacar, entretanto, que a questão foi afetada à sistemática dos recursos repetitivos pelos Ministros integrantes da 1ª Seção do Superior Tribunal de Justiça em 12/06/2025 (Tema 1359/STJ) não havendo, entretanto, determinação de suspensão dos processos que tramitam em segunda instância.

Por fim, de acordo com o entendimento firmado pelo Pleno do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Originária nº 2063, a sucumbência recursal surgiu com o objetivo de remunerar o advogado vencedor pelo trabalho realizado independentemente de apresentação de contrarrazões, bem como para evitar a interposição de recursos protelatórios. Nessa esteira, tendo em vista o acima disposto, deve ser majorada a verba honorária a ser paga pela parte recorrente em 2% (dois por cento), nos termos do disposto no artigo 85, §4º, inciso III, do Código de Processo Civil

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, conforme fundamentação supra.

Documento eletrônico assinado por ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002866427v20 e do código CRC bd917c71.

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Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 2ª REGIÃO

Apelação Cível Nº 5000326-37.2022.4.02.5002/ES

RELATOR: Desembargador Federal ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES

EMENTA

DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. MOTIVAÇÃO SUFICIENTE. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DAS AIHS E APACS. IRREGULARIDADES FORMAIS EM PRONTUÁRIOS. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de anulação da cobrança de ressarcimento ao SUS constante do Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00 (ABI nº 80), referente a atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde a beneficiários da operadora. A apelante alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação adequada, ilegalidade das cobranças diante de supostas irregularidades técnicas e documentais nos prontuários médicos e impossibilidade de incidência de juros de mora antes da constituição definitiva do débito administrativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação adequada em razão do indeferimento da produção de prova pericial; (ii) estabelecer se as cobranças de ressarcimento ao SUS constantes do Processo Administrativo nº 33910.004126/2020-00 seriam indevidas diante das alegadas irregularidades técnicas e documentais apontadas pela operadora; e (iii) determinar se os juros de mora devem incidir apenas após a constituição definitiva do débito na esfera administrativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98 possui natureza restitutiva, visa impedir o enriquecimento sem causa das operadoras de planos de saúde e foi declarado constitucional pelo STF no julgamento do RE nº 597.064 (Tema 345 da repercussão geral).

4. O magistrado detém liberdade para indeferir provas consideradas desnecessárias ao deslinde da controvérsia, sendo legítimo o julgamento antecipado da lide quando o conjunto documental constante dos autos é suficiente para formação do convencimento judicial.

5. A controvérsia judicial limita-se ao controle de legalidade do processo administrativo de ressarcimento ao SUS, não cabendo ao Poder Judiciário reexaminar o mérito técnico-administrativo dos atendimentos realizados.

6. A sentença apresentou fundamentação suficiente, enfrentando as questões relevantes ao julgamento da causa, não sendo exigível manifestação individualizada sobre todos os argumentos suscitados pelas partes.

7. As AIHs e APACs extraídas do sistema DATASUS gozam de presunção de legitimidade e veracidade, incumbindo à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo da obrigação de ressarcimento.

8. Irregularidades meramente formais em prontuários médicos, como ausência de carimbo, falhas de checagem de enfermagem, evolução médica incompleta ou documentos acessórios ausentes, não afastam o dever de ressarcimento quando comprovada a efetiva prestação do serviço de saúde pelo SUS.

9. A operadora exerceu plenamente o contraditório e a ampla defesa no processo administrativo, tendo sido regularmente notificada, apresentado impugnações e recursos administrativos efetivamente apreciados pela ANS, inclusive com acolhimento parcial de insurgências.

10. A utilização de formulários e fundamentação padronizada pela ANS encontra respaldo nos arts. 7º e 50, §§ 1º e 2º, da Lei nº 9.784/99, não configurando ofensa ao devido processo legal sem demonstração concreta de prejuízo ao administrado.

11. O controle jurisdicional dos atos administrativos limita-se à verificação de sua legalidade, sendo vedado ao Poder Judiciário substituir a Administração Pública na apreciação de critérios técnicos inerentes à atuação especializada da ANS, salvo hipótese de manifesta ilegalidade, arbitrariedade ou ausência de motivação idônea.

12. Os juros de mora incidem a partir do primeiro dia subsequente ao vencimento do prazo para pagamento do débito, ainda que haja interposição de recurso administrativo, pois a suspensão da exigibilidade não altera o termo inicial da mora.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso de apelação desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, conforme fundamentação supra, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 08 de julho de 2026.

Documento eletrônico assinado por ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20002866734v7 e do código CRC 9184c2c6.

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