RECURSO CÍVEL Nº 5123075-16.2023.4.02.5101/RJ
RELATOR: Juiz Federal LUIS EDUARDO BIANCHI CERQUEIRA
RELATÓRIO
Trata-se de recurso interposto pelo Município do Rio de Janeiro em face da sentença, verbis:
"Trata-se de ação, com pedido de antecipação de tutela e provimento final, por meio da qual a parte autora, com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica, requer a condenação da União Federal, do Estado do Rio de Janeiro e do Município do Rio de Janeiro, em responsabilidade solidária, na obrigação de fornecerem "oxigenoterapia domiciliar prolongada, nas modalidades estacionária e portátil, fluxo de 1 a 2L/min., via cateter nasal, 24 horas por dia, além do medicamento Trelegy", pelo tempo que durar seu tratamento, de acordo com a posologia de seu médico assistente.
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei 9.099/95 c/c artigo 1º da Lei 10.259/01.
Parecer técnico acostado pelo NAT-Jus no .
Tutela de urgência deferida em parte ().
Passo a decidir.
DA FALTA DE INTERESSE DE AGIR
A União Federal, em sua contestação (), suscita a preliminar de ausência de interesse processual.
Contudo, descabe reconhecer a perda superveniente do interesse de agir, uma vez a decisão que antecipa os efeitos da tutela tem caráter provisório, necessitando de confirmação ulterior por meio de sentença de mérito.
Com efeito, rejeito a preliminar em baila.
DO MÉRITO PROPRIAMENTE DITO
Inicialmente, com lastro na documentação médica que instrui a peça vestibular, verifico que o autor realiza acompanhamento junto ao Hospital Geral de Bonsucesso, apresenta diagnóstico de "doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com limitação física importante e hipoxemia em repouso". Desse modo, necessita de oxigenoterapia domiciliar, com equipamentos estacionários e portáteis, além do medicamento Fluticasona 100mcg + Brometo de Umeclidínio 62,5mcg + Trifenatato de Vilanterol 25mcg (Trelegy®).
DA OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR
Em relação ao referido tratamento, o Núcleo esclareceu o seguinte:
"A prescrição de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é indubitavelmente o tratamento padrão para corrigir a hipoxemia crônica em pacientes com doença pulmonar estável. Estudos clássicos sobre ODP foram realizados em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas portadores de outras pneumopatias com hipoxemia crônica também se beneficiam com seu uso. Já se comprovou que há aumento da sobrevida e melhora na qualidade de vida com a correta utilização de ODP. Acredita-se que o aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos centrais decorrente da melhora na capacidade do exercício com o uso de oxigênio contínuo durante esforços é a melhor explicação para a obtenção destes benefícios." (Grifei).
Com efeito, informa-se que o tratamento vindicado e os equipamentos necessários, estão indicados para o tratamento da condição clínica do autor, manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Nesse contexto, o NAT esclarece que a oxigenoterapia domiciliar foi avaliada pela CONITEC, que recomendou a sua incorporação para pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), que se enquadra no caso dos autos, assim o referido tratamento é contemplado no SUS, de acordo com a Tabela Unificada do Sistema de Gerenciamento de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – SIGTAP.
Todavia, o parecer também pontua que, até o presente momento, no âmbito do estado do Rio de Janeiro, não foi localizada nenhuma forma de acesso pela via administrativa ao tratamento pleiteado, bem como não foram identificados outros equipamentos que possam configurar alternativa terapêutico para a condição do autor.
Isto é, demonstra-se a essencialidade do tratamento vindicado, perante a ausência de opção terapêutica para tratamento do quadro do autor.
Com efeito, no caso vertente, deve-se considerar a prescrição realizada pela médica que acompanha o quadro clínico da parte autora, médica essa, como supradito, integrante do SUS e que afirma a inexistência de tratamento similar com a mesma eficiência terapêutica.
Impende consignar que a qualidade de idosa ostentada pela parte autora - pessoa com 80 anos de idade, repise-se - impõe ao Poder Público deveres específicos de proteção à sua saúde, com absoluta prioridade, como se depreende das seguintes regras insculpidas na Lei n. 10.741/2003 (Estatuto do Idoso):
"Art. 3º É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária.
§ 1º A garantia de prioridade compreende: (Redação dada pela Lei nº 13.466, de 2017)
I – atendimento preferencial imediato e individualizado junto aos órgãos públicos e privados prestadores de serviços à população;
II – preferência na formulação e na execução de políticas sociais públicas específicas;
III – destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção ao idoso;
VIII – garantia de acesso à rede de serviços de saúde e de assistência social locais.
Art. 15: É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.
§ 1o A prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por meio de:
I – cadastramento da população idosa em base territorial;
II – atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios;
III – unidades geriátricas de referência, com pessoal especializado nas áreas de geriatria e gerontologia social;
IV – atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituições públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e eventualmente conveniadas com o Poder Público, nos meios urbano e rural;
V – reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para redução das seqüelas decorrentes do agravo da saúde.
§ 2o Incumbe ao Poder Público fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim como próteses, órteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação".
Presentes, nesse esquadro, os requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipatória, na forma do art. 300 do CPC e de acordo com os Enunciados 51 e 92, ambos das Jornadas de Direito à Saúde do CNJ, adiante transcritos:
"ENUNCIADO Nº 92 Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.
ENUNCIADO Nº 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato."
No mais, é sabido que é assegurada às pessoas carentes a distribuição gratuita de medicamentos destinados ao tratamento, por ser ato concretizador do dever constitucional que impõe ao Poder Público a obrigação de garantir aos cidadãos o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode se mostrar indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por omissão, em censurável comportamento inconstitucional.
O direito público subjetivo à saúde traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público (federal, estadual ou municipal), a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas que visem a garantir a plena consecução dos objetivos proclamados no art. 196 da Constituição da República
A Lei 8.080/90, que criou o Sistema Único de Saúde, foi editada com fundamento na Constituição da República. A mesma classifica a saúde como um direito de todos e dever do Estado (União, Estados-Membros e Municípios), dispondo, no seu artigo 4º, que o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração Pública Direta e Indireta constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
Sendo o SUS composto pela União, Estados e Municípios, impõe-se a solidariedade dos três entes federativos no pólo passivo.
Quanto ao prejuízo que, porventura, os réus possam vir a ter com o fornecimento do medicamento e do insumo, acaso se verifique, será infinitamente menor do que os danos produzidos à parte autora, com a negativa da tutela. Outrossim, na questão, há que se realizar a ponderação do valor ordem pública com os valores saúde e vida, sobrepondo-se estes.
Cumpre ressaltar, por fim, que, conforme enunciado n.º 60, da II Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, “A responsabilidade solidária dos entes da Federação não impede que o Juízo, ao deferir medida liminar ou definitiva, direcione inicialmente o seu cumprimento a um determinado ente, conforme as regras administrativas de repartição de competências, sem prejuízo do redirecionamento em caso de descumprimento.”.
Assim, tem-se decidido nos limites de suas atribuições estabelecidas pelos atos normativos vigentes, que fixa da seguinte forma a competência de cada um:
União: os estratégicos (nestes compreendidos os para controle de endemias: tuberculose, hanseníase, malária, leischmaniose, Chagas e outras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional; os dos Programas de DST/AIDS – anti-retrovirais, Nacional do Sangue e Hemoderivados, Imunobiológicos e Insulina);
Estados: aqueles de dispensação excepcional e
Municípios: aqueles classificados como de atenção básica.
Nessa seara, convém observar que a oxigenoterapia é um tratamento em que há oferta do gás oxigênio em suplementação à respiração normal, que pode ser implementada tão logo preenchido os critérios para o fornecimento, mesmo em ambiente domiciliar. Desta forma, a oxigenoterapia na atenção domiciliar é utilizada sempre que for identificada a necessidade de suplementação de oxigênio para manter a estabilidade clínica em domicílio, preservando a independência e a funcionalidade do paciente.
A atenção domiciliar (AD) é a forma de atenção à saúde oferecida na moradia do paciente e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, com garantia da continuidade do cuidado e integrada à Rede de Atenção à Saúde. Com abordagens diferenciadas, esse tipo de serviço está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) e é oferecido conforme a necessidade do paciente, a partir do atendimento de diferentes equipes.
O Serviço de Atendimento Domiciliar, por meio do programa Melhor em Casa, é composto por diversos profissionais da saúde, que realizam atendimento no domicílio das pessoas que necessitam de cuidados de saúde mais intensivos. O acesso ao SAD é geralmente feito no hospital em que o usuário estiver internado ou ainda por solicitação da equipe de Saúde da Família/Atenção Básica, ou da Unidade de Pronto Atendimento (UPA).
Nesse sentido, no âmbito do domicílio da autora, existe o Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso (Padi) da Prefeitura do Rio de Janeiro. O serviço é prioritário para pessoas com 60 anos ou mais, porém não há restrição de idade. Para um idoso ou qualquer outra pessoa que está em casa e a família deseja que ele seja assistido pelo Padi, a fim de evitar a internação, um familiar pode solicitar a inclusão no programa em uma das clínicas da família ou centros municipais de saúde do Rio, onde os casos são avaliados e, se estiverem dentro dos critérios para receber o cuidado domiciliar, inseridos no Sistema de Regulação (Sisreg) para o início da prestação do serviço.
Nessa ordem, como supradito, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), deve a tutela provisória antecipada de urgência ser deferida, para que o ente municipal forneça à parte autora o tratamento ora pleiteado.
Com efeito, a tutela deverá ser direcionada prioritariamente ao Município do Rio de Janeiro, titular da atenção básica em saúde, e ente federado mais próximo do cidadão, bem como unidade responsável por esse tipo de terapia nas unidades da federação que a fornecem.
DO MEDICAMENTO TRELEGY®
Acerca do referido fármaco, inicial o órgão consultivo fez as seguintes ponderações:
"O Furoato de Fluticasona + Brometo de Umeclidínio + Trifenatato de Vilanterol (Trelegy®) representam três classes de medicamentos: um corticosteroide sintético, um antagonista dos receptores muscarínicos de ação prolongada (também conhecido como LAMA ou anticolinérgico) e um agonista seletivo do receptor beta2 de ação prolongada (LABA), respectivamente. Está indicado para o tratamento de manutenção de pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada (e um histórico documentado de ≥2 exacerbações moderadas ou ≥1 exacerbação grave nos últimos 12 meses) ou DPOC grave a muito grave, que não estejam adequadamente tratados com monoterapia ou terapia dupla".
Nesse contexto, informa-se que o medicamento vindicado possui indicação que consta em bula para o manejo do quadro clínico apresentado pelo paciente.
No tocante à sua disponibilização no SUS, esclarece-se que o Trelegy® não integra nenhuma lista oficial de medicamentos (Componentes Básico, Estratégico e Especializado), no âmbito do Município e do Estado do Rio de Janeiro.
Apesar disso, o Núcleo também destaca que "a combinação tripla furoato de fluticasona 100mcg + brometo de umeclidínio 62,5mcg + trifenatato de vilanterol 25mcg (Trelegy®) encontra-se em análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)", quadro clínico que acomete o requerente.
Contudo, no tocante ao tratamento em destaque, o NAT fez as importantes considerações abaixo:
"Destaca-se que, no SUS, a terapia tripla está prevista apenas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o manejo da DPOC, publicado pelo Ministério da Saúde (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 19, de 16 de novembro de 2021). Segundo ele, tal terapia pode ser indicada para indivíduos com dispneia persistente, com limitações para a prática de atividades físicas ou com exacerbações graves ou frequentes em uso de corticoides inalatórios associados a broncodilatadores beta-2 adrenérgicos de longa ação. Para pacientes em uso de associação de LABA e LAMA, pode-se recomendar terapia tripla para pacientes com episódios de exacerbação graves e frequentes, dado o efeito dos corticoides inalatórios sobre as exacerbações.
Diante disso, foram incorporadas no SUS as associações LAMA + LABA, Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (pó inalante) e Tiotrópio monoidratado + cloridrato de olodaterol (solução para inalação), que, em conjunto com o corticoide inalatório padronizado no SUS – Budesonida – podem formar a terapia tripla.
Dessa forma, a terapia tripla está prevista nas diretrizes do SUS para o manejo da DPOC (LAMA+LABA e Budesonida), a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro disponibiliza a associação LAMA+LABA [Brometo de umeclidínio + Trifenatato de vilanterol (pó inalante) e/ou Tiotrópio monoidratado + Cloridrato de olodaterol (solução para inalação, além demais fármacos: Budesonida 200mcg (cápsula inalante); Formoterol 12mcg (cápsula inalante); Formoterol 6mcg + Budesonida 200mcg (pó inalante e cápsula inalante) e Formoterol 12mcg + Budesonida 400mcg (cápsula inalante)].
Tendo em vista o relato médico, que não houve relato de uso prévio dos medicamentos supramencionados (Brometo de umeclidínio + Trifenatato de vilanterol (pó inalante) e/ou Tiotrópio monoidratado + Cloridrato de olodaterol), recomenda-se que a médica assistente avalie a possibilidade de uso destes medicamentos citados no tratamento do Autor frente ao pleito Furoato de Fluticasona 100mcg + Brometo de Umeclidínio 62,5mcg + Trifenatato de Vilanterol 25mcg (Trelegy®)." (Grifei).
Assim, como pontuado mais acima, não há informação nos autos acerca do uso da terapia tripla padronizada pelo SUS, que funcionaria como alterantiva terapêutica ao medicamento vindicado.
Nesse aspecto, convém observar que a manifestação apresentada no denota que o médico que acompanha o autor avaliou como adequada a referida sugestão apresentada pelo órgão consultivo, considerando como opção terapêutica viável ao caso em tela.
Com efeito, a procedência parcial do pleito é medida que se impõe.
DISPOSITIVO
Ante todo o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, confirmo a decisão antecipatória e JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, para determinar que os réus, solidariamente, nos limites de suas atribuições estabelecidas pelos atos normativos vigentes, forneçam à parte autora, pelo tempo que for necessário, o tratamento de oxigenoterapia domiciliar prolongada, nas modalidades estacionária e portátil, fluxo de 1 a 2L/min., via cateter nasal, 24 horas por dia, conforme laudo médico e prescrição acostada aos autos.
Intime-se, inicialmente, o Município do Rio de Janeiro para cumprimento da obrigação em tela.
Sem condenação ao pagamento de custas ou honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei nº. 1.060/50.
Oportunamente, dê-se baixa e arquivem-se os autos.
P. I."
Aduziu o MUNICIPIO DO RIO DE JANEIRO que o medicamento pleiteado não pertence à grade padrão do Programa de Dispensação de Medicamentos, isto é, não foi contemplado em nenhuma política pública. Requereu a reforma da sentença, para a improcedência do pedido.
É o breve relatório.
VOTO
Foi realizada, corretamente, a intimação do Núcleo de Assistencia Técnica, NAT, para emissão de parecer, nos termos do que dispõe o Enunciado 13 do CNJ: "Nas ações de saúde que pleiteiam o fornecimento de medicamentos, produtos ou tratamentos, recomenda-se, sempre que possível, a prévia oitiva do gestor do Sistema Único de Saúde – SUS, com vistas a, inclusive, identificar solicitação prévia do requerente, alternativas terapêuticas e competência do ente federado, quando aplicável (Saúde Pública e Suplementar). (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)"
Colhe-se do parecer do NAT ():
O parecer do NAT afirmou que os equipamentos para oxigenoterapia domiciliar (modalidades estacionária e portátil) e cateter nasal estão indicados ao manejo do quadro clínico apresentado pelo Autor – doença pulmonar obstrutiva crônica e que a oxigenoterapia é contemplada no SUS.
O Tema 793, estabeleceu que "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (RE 855178, em 23.05.2019).
Na mesma direção, os enunciados 8, 60, 87 CNJ trataram, respectivamente, do respeito à repartição de competências entre os entes, da necessidade de direcionamento do cumprimento da obrigação a um dos entes e da individualização da atribuição dos entes.
Assim, a responsabilidade solidária dos entes da Federação não impede que o Juízo, ao deferir medida liminar ou definitiva, direcione inicialmente o seu cumprimento a um determinado ente, conforme as regras administrativas de repartição de competências, sem prejuízo do redirecionamento em caso de descumprimento.
O parecer do Nat afirmou que o Autor é atendido pelo Hospital Geral de Bonsucesso (Evento 1, ANEXO2, Página 45), que poderá promover o seu acompanhamento.
Assim, entende-se que o cumprimento da obrigação deverá ser direcionado primeiramente à União, uma vez que a parte autora está está sendo assistida no Hospital Geral de Bonsucesso.
Voto por conhecer e prover parcialmente o recurso do Município do Rio de Janeiro, a fim de que a obrigação seja prioritariamente dirigida à União, nos termos da fundamentação. Sem condenação em honorários de sucumbência, eis que, a Recorrente foi vencedora, ainda que, em parte. Publique-se. Intime-se. Com o transito em julgado, de-se baixa.
Documento eletrônico assinado por LUIS EDUARDO BIANCHI CERQUEIRA, Juiz Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.jfrj.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 510013486503v12 e do código CRC 3a72d4f1.
Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): LUIS EDUARDO BIANCHI CERQUEIRA
Data e Hora: 9/7/2024, às 15:56:54